方子文 方万强 阮玲玲 方 芳 付春利

(开平市中心医院肿瘤外科，广东 开平 529300）

支气管肺癌是全世界发病率及病死率排在首位的恶性肿瘤，电视胸腔镜下肺叶切除术联合系统淋巴结清扫已被正式列入为早期非小细胞肺癌的根治性手术方式之一，而微创手术也已经成为现代外科学发展的主流方向。快速康复（fast track）是一种新的外科理念，最初在欧美国家用于急诊患者的救治。其方法是通过一系列特别的措施使患者得到快速的入院和救治[1]，其实质是利用循证医学证据将围术期各种常规治疗措施进行优化和组合，其目的是降低手术应激反应，达到快速康复、减少术后住院时间、降低住院费用的效果[2]。1994年Engelman等[3]报道快速康复外科理念运用于胸心外科：冠状动脉旁路移置术患者的围手术期管理。非气管插管麻醉胸腔镜手术是指在区域麻醉（局部麻醉、硬膜外麻醉、脊柱旁神经阻滞及肋间神经阻滞等）保留自主通气的状态下行胸腔镜手术，能明显减少传统全麻带来的包括气道损伤、急性肺损伤、气管痉挛、心律失常、术后咽喉痛、肌松药残留引起的神经肌肉功能恢复不全、肺部感染及术后恶心呕吐的并发症，有利于患者的快速康复[4-9]。因此，将快速康复的理念联合非气管插管麻醉胸腔镜手术微创手术运用在早期可切除的非小细胞肺癌患者的身上，能达到减少患者手术并发症、减少术后住院时间、降低住院费用、实现快速康复的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究入组时间为：2016年1月至2018年12月。纳入标准：①术前、术后病理确诊为非小细胞肺癌，临床分期：Ⅰ～Ⅱb期；第八版肺癌TNM分期。②术前状况评估按美国麻醉协会标准为I～Ⅱ级，心功能可；③预计术中不发生大出血、呼吸道梗阻、转变麻醉、手术方式或其他严重并发症。④体质量指数BMI≤25。60例患者：男性32例，女性28例；年龄39～76岁，随机分为快速康复外科理念联合自主呼吸麻醉胸腔镜手术组（观察组），常规气管插管全身麻醉胸腔镜手术组（对照组），每组各30例。入组前，告知患者及其家属术式的选择、相关风险，并签署知情同意书。

1.2 研究方法：两组手术患者的麻醉均由同一组麻醉医师实施。两组患者均依据视觉模拟评分法（visual analoguesores，VAS）对伤口疼痛进行评分。

1.2.1 对照组：①常规术前的健康宣教、呼吸功能锻炼，如有吸烟病史的患者，则戒烟1周；②2双腔气管插管全身麻醉。③胸腔镜下肺叶切除术或肺段切除术，联合系统性淋巴结清扫：腋前线第7肋间1.2 cm切口为观察孔，腋前线第5肋间做长3～4 cm切口为主操作孔，根据操作难度，增加腋前线第5肋1.5 cm切口为副操作孔。手术技巧与Shigemur等[10]描述的手术方法相同。ⅠA期采用胸腔镜下肺段切除术，联合系统性淋巴结清扫，ⅠB-Ⅱ期采用胸腔镜下肺叶切除术，联合系统性淋巴结清扫。④术后恢复：①术前麻醉后予留置尿管，术后1～3 d拔除。②术毕留置胸腔引流管，术后复查胸部X线片肺复张良好，咳嗽引流瓶内无气泡溢出；24 h引流量＜100 mL予拔除胸腔引流管。③术毕患者转送麻醉恢复室复苏，拔除气管插管，苏醒后观察平稳达复苏室出室评分10分，车床返回ICU病房，12 h可进食、饮水。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 术前进行呼吸功能训练、术前进行规范化健康宣教（通过宣传栏、宣教图片、录像等形式向患者及其家属介绍FTS的新理念、具体的各种加快康复的措施，微创手术的优点、术后镇痛、早期活动优点以及治疗效果，消除患者及家属顾虑）、吸烟指数的估算、术前戒烟时间2周。

1.2.2.2 自主呼吸麻醉：麻醉前30 min肌注咪达唑仑0.06 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。持续心电多参数监测、脑电双频指数监测。随后辅助静脉使用丙泊酚和瑞芬太尼。以利多卡因联合罗哌卡因进行切口局部麻醉，进入胸腔后，行利多卡因喷洒肺脏表面，予2%利多卡因或0.5%罗哌卡因行胸段迷走神经干阻滞，及第3～7肋间神经阻滞，术中维持自主呼吸，频率为12～20次/min。术中8例置鼻咽通气道，23例予喉罩吸氧，在麻醉期间，若SpO2：＜90%，则予以面罩辅助通气；若PaCO2≥80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），则暂停手术予以面罩辅助通气，改善气体交换。若面罩辅助通气动脉血气情况仍不能改善，则中转改为气管插管。

1.2.2.3 胸腔镜下肺叶切除术或肺段切除术，联合系统性淋巴结清扫：同对照组。

1.2.2.4 术后恢复：①手术时间短，术后无明显漏气、渗液的，置入一胸腔引流管，末端接负压吸引，嘱麻醉师膨肺，胸腔镜直视下明确肺复张良好，拔除胸腔引流管，缝闭创面。②手术时间较长，有较多渗液的患者，放置14号的胸腔引流管一条。③术中不留置尿管，如术中出现血流动力学不稳，或实际手术时间超过3 h及其他原因需检测尿量者，可改予术中留置尿管。④苏醒后观察平稳复苏室出室评分10分可返回病房，术后4～6 h可进食、饮水。⑤术后常规第3～7肋间神经阻滞及伤口罗哌卡因局部阻滞。⑥手术室采用室温控制或手术床变温毯及预先加温输注液体等措施，使患者术中的体温保持恒定。⑦鼓励患者早起床活动，保持排痰通畅。

1.3 统计学方法：采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况：见表1。

2.2 两组患者麻醉及术后复苏的临床效果比较：见表2，观察组麻醉准备时间、术毕清醒时间、术毕出复苏室时间、均短于对照组（P＜0.005）。

表1 患者的临床资料[n（%）]

表2 两组患者麻醉期间的比较（±s，min）

表2 两组患者麻醉期间的比较（±s，min）

2.3 两组患者术后恢复及术后的临床效果比较：见表3。观察组术后胸管停留时间、术后相关并发症（肺膨胀不良、肺漏气、肺部感染、肺不张、支气管痉挛、心律失常、心肌缺血、气管插管相关并发症、乳糜胸、活动性出血、死亡）、住院时间、伤口VAS疼痛评分比较均短于对照组P＜0.005，两组患者在手术时间，术中出血量的比较中，无明显差异。

2.4 肺功能的比较：见表4。术前FVC、FEV1比较差异无显著性 (P＞0.05)；FTS组术后第3、6天FVC、FEV1的影响均小于对照组 (P＜0.01)。

3 讨 论

快速康复外科主要通过多模式的介入治疗，将传统术后为期数周的机体功能下降过程缩短，特别强调术前器官功能锻炼，术前、后宣教、护理、麻醉、术后止痛、减少术中手术应激损伤、促进脏器功能恢复及早期下床活动，从而达到快速康复、减少术后住院时间、降低住院费用的效果[11]。

表3 两组患者临床效果的比较（±s）

表3 两组患者临床效果的比较（±s）

麻醉、手术的创伤，会导致各种应激激素和炎性介质释放，如果刺激强烈且持续时间长，会转化为病理过程，对脏器功能造成损害，影响患者的恢复。在我们的研究中，观察组采用的是非气管插管麻醉胸腔镜手术，能明显减少气道损伤、急性肺损伤、气管痉挛、心律失常、术后咽喉痛、肌松药残留引起的神经肌肉功能恢复不全、肺部感染及术后恶心呕吐的并发症，有利于患者的快速康复；而电视胸腔镜下手术，则有对胸壁的肌肉破坏少、切口小、创伤小、出血少、全身反应炎症轻、疼痛轻、术后瘢痕小、并发症少、恢复快、住院时间短等优点[12]。将二者有机的结合起来，更是优势叠加，临床效果更佳。

与此同时：①术前进行肺康复功能训练可以通过重新建立患者呼吸模式，增加患者膈肌活动度，提高患者肺泡换气量使肺癌患者术后肺功能降低的程度减少；②术前进行系统化健康宣教，则能使患者自觉地采用有利于健康的相关行为，以改善、从而促进个体及社会的健康状况；③既往资料显示：吸烟指数＞400支/年、戒烟时间＜ 2周的患者术后引起肺部并发症的发生率高，顾我们将术前戒烟的时间延长到2周以上；④术后患者伤口疼痛会导致患者呼吸模式发生改变、抑制患者的咳嗽反射、气管及支气管内的分泌物不易排出、肺不张、肺部感染、血栓等并发症，严重影响了患者术后康复速度，而我们重点采用的镇痛措施为：1.肋间神经阻滞，2.伤口局部浸润阻滞，3.结合硬膜外镇痛泵，持续恒量给药。良好的镇痛措施，更有利于患者呼吸的恢复、呼吸道分泌物的排出、早期下床活动；⑤同时，术中不留置尿管，减轻患者的痛苦，减少泌尿系统损伤，减少患者泌尿系感染出现的机会，减轻患者围手术期心理负担；⑥胸腔引流管的放置，同样会造成胸部疼痛，从而影响有效咳嗽、排痰，延长术后下床时间[13]，所以我们在患者术后胸腔渗出不多的情况下不留置胸腔引流管，或者缩短胸腔引流管的留置时间（当胸腔引流管引出量≤200 mL，可以考虑予以拔除）；⑦术后，通过助行架辅助行走，使患者早日起床活动，循序渐进增加活动量，缩短手术后制动时间，达到促进胸水的流动，减少胸积液的发生，促进余肺膨胀的目的。以上的这些相应的措施有机的结合在一起，有效地降低患者围手术期的各种不适感，减缓了其心理负担、缩短术后下床时间、加速了术后的康复。

我们的研究表明，自主呼吸麻醉胸腔镜技术联合快速康复理念对适合的早期非小细胞肺癌患者是安全、可行的，且操作简捷，临床效果明显。而快速康复外科的实现必须联合各种先进的技术手段，及多个学科的紧密合作。

表4 两组患者术后肺功能的变化（±s）

表4 两组患者术后肺功能的变化（±s）