1例说话瓣膜对气切患者呼吸及发声的影响报道
2020-07-21杨欢胡可慧
杨欢，胡可慧
（四川省遂宁市中心医院 康复医学科，四川 遂宁 629000）
0 引言
众所周知，气管切开后对呼吸道和吞咽功能有显而易见的影响。如：呼吸功能变化（特别为阻力改变、消失）、吞咽时未存在声门气压、咳嗽反射功能锐减、肌肉敏感性锐减、声带协调障碍或闭合障碍、发音功能丧失、呼吸和吞咽循环链的断裂、喉上抬减弱、言语功能障碍.于气管切开操作中，可将单向通气阀置入气管套管口处，借助外在吞咽、说话辅助功能，起到正常生理功能，可将其称为说话瓣膜[1]。本文对美国说话瓣膜（Passy-Muir speaking valve，PMV）进行讨论。
1 病例摘要
患者女，27岁，于2015年4月16日突发恶心呕吐，伴意识不清，至当地医院查头颅CT示：右侧小脑半球脑出血，脑室系统积血，予颅内血管急性栓赛术+血肿清除术+去骨板减压术。术后一周出现颅内高压，予双侧侧脑室外引流术，并行气管切开术。术后患者不能吞咽，经胃造瘘进食，因一直未能拔除气管套管于2017年2月3日收入中山大学附属第三医院康复医学科进行康复治疗。
应用中山大学附属第三医院康复医学科改良吞咽障碍临床评估进行评估。评估如下：患者表现为气管切开，且在气管套管、气囊操作下辅助呼吸；口腔、气管套管等部位表现为诸多泡沫样分泌物，吸痰间隔时间为2-3 min；胸式呼吸是该患者主要呼吸方式，且腹式呼吸明显降低，频率约为每分钟26次。口颜面功能减弱，咽反射缺失、呕吐反射缺失，未触及吞咽动作；自主咳嗽、清嗓力量缺失，饮水试验Ⅴ级。染色试验唾液可见明显误吸。
2 康复方法
2.1 胃造瘘：由于患者表现为重症误吸，难以经口饮食，且口腔分泌物较多，于鼻饲管刺激条件下，使患者呼吸障碍越为严重。针对此，可在拔除鼻饲管的前提下，构架胃造瘘，维持机体营养均衡。
2.2 安装说话瓣膜：首日佩戴时间为20 min，间隔佩戴时间为1 h，再次佩戴20 min取下，依据患者自身情况延长佩戴时间、缩短间隔时间，但应在睡觉前取下。
2.3 吞咽基础性训练：说话瓣膜佩戴过程中，还应指导患者做好吞咽功能锻炼，包括口腔运动、舌运动、软腭运动。
2.4 呼吸功能训练及有效咳嗽：
2.4.1 缩唇呼吸：指导患者正确鼻部深呼吸，紧闭嘴唇，屏气时间约为1-2 s，以口哨状缓慢呼气，吸气时间在2 s，可依据患者自身情况逐步延长呼气时间，时间约为10 s，每次缩唇呼吸锻炼时间为10-15 min，每天 2-3 次。
2.4.2 腹式呼吸：治疗师可将左手置于患者胸前，右手处于上腹部，指导患者正确吸气，但胸部禁止移动，保持固定状态；右手可对患者胸部和背部等区域予以按压，辅助腹部回缩，使之可在吸气时处于腹部隆起状态，伴随右手压力减缓正确呼气，且配合缩唇锻炼，效果更佳。每次5分钟，然后逐渐增至每次10-15 分钟，每天 2-3次。
2.4.3 咳嗽训练： 正确咳嗽，彻底做好患者气道分泌物清除，杜绝肺不张和肺感染等状况；于患者深吸气操作中，应指导其正确关闭声门，屏气1-2s时可促进胸腹肌收缩，开放声门，正确咳嗽。若患者表现为呼吸机力量减弱、咳嗽无力，可嘱患者先尽量吸气，然后治疗师将手平放在腹部，在患者用力呼气同时，在腹部辅助加压，提高气 流压力，完成咳嗽动作的训练。
2.5 发声训练。练习声带闭合功能，发“啊”“衣”“呜”等音；每日2-4次，每次15-20 min。
3 结果
佩戴说话瓣膜后，患者血氧饱和度及呼吸相对平稳。咳嗽明显增强，能自主将痰液咔出，口腔、气管等部位分泌物明显减少，常规情况下无需辅助吸痰。佩戴说话瓣膜时间逐渐延长，目前患者呼吸及言语功能改善很大，正在进行进一步的康复治疗。患者佩戴说话瓣膜前后变化见表1。
4 讨论
吸入性肺炎作为吞咽障碍患者常见性、高发性并发症，也是引起患者死亡的主要诱因。因此改善患者呼吸功能来减少肺部感染的发生已是迫在眉睫.报道显示，若患者表现为吞咽障碍，常和呼吸功能衰退合并存在，且伴有不同程度呼吸频率增快、呼气时间短和咳嗽无力等状况，继而埋下误吸“隐患”[2]。与此同时自主咳嗽减弱，会导致拔管难度增加[3-4]。而在此期间，呼吸锻炼是以促进机体呼吸能力为前提，在保证吞咽、呼吸功能协调性的同时，预防误吸事件；腹肌力量锻炼，不仅可增强机体咳嗽能力，促进呼吸道分泌物、肺泡彻底排出，预防肺部感染；缩唇呼吸锻炼，可在提高肺内压的同时，提高换气功能，预防误吸[5]。特别是在患者佩戴说话瓣膜的前提下，随着分泌物的减少，患者可自感是否存在呼吸道分泌物，从根本上杜绝吸入性肺炎。同时加强呼吸训练扩张了呼吸道，使呼吸道通畅，咳嗽力量增强促进了分泌物的排出。腹式呼吸是以扩张胸廓为前提，在促进肺泡伸缩的同时，帮助氧气快速进入肺部，提高肺活量，促进心肺功能的恢复。气管切开患者佩戴说话瓣膜能降低误吸的程度和发生率，从而改善吞咽功能[6]。佩戴PMV一段时间后声门下压力增高，气流通过声带可以自然发声[7]。佩戴PMV后，能够不同程度恢复发声，言语交流功能，还可在增强患者、家属治疗依从性的同时，全方位把控患者躯体状况，以便可在精准处理各项问题的同时，预防医疗纠纷。
表1 综合治疗效果
综上所述，说话瓣膜的合理佩戴，不仅能改善气切患者的吞咽能力、言语能力，减少误吸肺部感染风险、增进患者自信社交能力，还能有效的改善呼吸功能。另外说话瓣膜安全、简单、经济、实用为其他治疗提供良好的锻炼基础，可作为短时间不能封堵管患者的首要选择。
