李源斌，周荣

（南方医科大学附属小榄医院，广东 中山 528415）

0 引言

支原体肺炎已成为儿童社区获得性肺炎最常见的类型之一，大部分病情轻，但少数患儿即使早期应用大环内酯类抗生素正规治疗后，病情仍加重，主要表现为持续高热、肺不张、肺实变等，甚至出现肺外的并发症，此类支原体肺炎称难治性支原体肺炎[1]，也有国内外学者称之为重症支原体肺炎[2]，其并发症包括坏死性肺炎、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等，危及生命[3]，因此对其早期识别和治疗可减少并发症，改善疾病预后，故本文回顾我院住院的难治性支原体肺炎患儿临床特点，总结其早期识别的相关高危因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2015年6月至2019年12月在南方医科大学附属小榄医院住院的支原体肺炎患儿，其中难治性支原体肺炎30例（难治组）和普通支原体肺炎45例（普通组）。难治性支原体肺炎入选标准：①1月至14岁；②大环内酯类抗生素正规治疗1周，仍持续高热，咳嗽；③血支原体特异性IgM≥1:160，影像学大叶性肺炎、胸腔积液及肺不张等改变。普通组入选标准：支原体肺炎病例中除去难治性支原体肺炎病例后，其余病例为普通组。排除标准：①有免疫缺陷病；②合并其他微生物感染；③资料不完整。

1.2 方法。回顾分析两组患儿资料，包括性别、年龄、入院前发热时间、血CRP、血常规、ESR、LDH、D-二聚体、胸部影像学结果。

1.3 统计学分析。应用SPSS 19.0软件,性别、影像学为计数资料，以百分比表示，组间比较采用卡方检验。年龄、入院前发热时间、外周血WBC、CRP、ESR、LDH、D-二聚体为计量资料，数据呈偏态分布，以中位数(第25百分位数-第75百分位数)表示；两组间比较采用非参数秩和检验；先对各项评价指标进行单因素分析,对于有统计学意义的指标行多因素Logistic回归分析,P＜0.05为差异有统计学意义,P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况。确诊为支原体肺炎患儿经排除标准后入选共75例，其中难治组30例，包括男16例，女14例；其余普通组45例，男22例，女23例；组间差异无统计学意义（P＞0.05）。难治组年龄较普通组稍大，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。入院前发热时间，难治组较普通组长，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者一般情况

2.2 实验室检查结果。①难治组跟普通组相比，难治组 CRP明显升高、ESR明显增快、D-二聚体明显升高，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；②难治组血LDH较普通组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）③难治组对比普通组：血白细胞指标，组间差异无统计学意义（P=0.32），见表2。

表2 两组患儿单因素分析结果

2.3 胸部影像学。难治组影像学以大片病灶为主，普通组以支气管肺炎改变为主，难治组出现大叶性肺炎的28例，发生率(93.3%)，普通组出现大叶性肺炎仅7例，发生率(15.6%)，组间差异有显著统计学意义（P＜0.01）

2.4 多因素Logistic回归分析。选择经单因素分析有统计学意义的年龄、入院前发热时间、CRP、ESR、LDH、D-二聚体、影像学大叶性肺炎改变等指标，行多因素Logistic回归分析提示年龄、入院前发热时间、CRP、ESR、LDH、D-二聚体、影像学大叶性肺炎改变为难治性支原体肺炎发病的独立危险因素，见表3。

表3 多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

近年来难治性支原体肺炎发病率明显升高，部分患儿出现严重并发症，影响健康，故早期识别尤为重要，目前多数学者认为难治性支原体肺炎发病机制：①肺炎支原体对气道上皮细胞直接毒性作用[4]；②产生社区获得性呼吸窘迫综合征毒素[5]；③激发机体产生炎症风暴引起免疫损伤[6]。本研究发现难治组的发病年龄比普通组大，可能跟年长儿的免疫功能较年幼儿完善，更容易出现强烈的免疫应答有关[7]。强烈的免疫应答表现在影像学上常为大片高密度病变影，肺不张、胸腔积液[8]，本研究提示难治组出现大叶性肺炎的发生率（93.3%）明显高于普通组（15.6%）。强烈免疫应答使体内产生大量致热源，作用于体温调节中枢，引起长时间发热，本研究证实难治组入院前发热时间较普通组长。Logistic回归分析提示年龄、入院前发热时间、影像学大叶性肺炎改变是难治性支原体肺炎发病的独立危险因素。

C反应蛋白是一种由肝脏合成的急性、非特异性的炎症标志物，在机体出现急性损伤或炎性反应时其水平急剧升高，不易受年龄、性别等因素的影响，对判断病情的轻重具有一定提示作用[9]。本研究提示难治组CRP明显高于普通组，提示难治性支原体肺炎疾病相关炎性反应较为强烈。

D-二聚体是机体高凝和纤溶状态的灵敏指标[10]，D-二聚体升高表明存在高凝状态和血管内皮功能障碍。朱晨曦等[11]发现支原体肺炎组较其他肺炎组更易出现凝血机制异常出现高凝状态,甚至形成血栓的可能。本研究提示难治组血D-二聚体较普通组明显升高，多因素Logistic 回归分析证实血D-二聚体明显升高是难治性支原体肺炎发病的危险因素。

综上所述，在支原体肺炎患儿中，当年龄偏大、入院前发热时间长、CRP升高、ESR增快、LDH升高、D-二聚体升高及影像学出现大叶性肺炎改变时警惕出现难治性支原体肺炎的可能。