张晓垒

（河南省许昌市许昌博瑞医院骨科 许昌461001）

腰椎滑脱指相邻椎体骨性连接异常，导致上下椎体部分或全部滑移。 腰椎滑脱主要表现为间歇性跛行、坐骨神经受累、腰骶部疼痛等症状，腰椎滑脱可引起腰椎管狭窄，影响患者腰椎功能。 经椎间孔腰椎椎体间融合术是治疗腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的重要术式，手术出血少，术后疼痛轻，可改善患者腰椎功能[1]。 但常规后正中入路经椎间孔腰椎椎体间融合术需剥离大范围棘突旁软组织，破坏腰椎后方的稳定性，导致术后慢性腰部疼痛的发生。 Wiltse入路从多裂肌与最长肌间隙进入， 有利于减轻手术创伤。 本研究以我院腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者82例为研究对象，旨在探讨行Wiltse 入路经椎间孔腰椎椎体间融合术对患者术后腰椎功能的影响。 现报道如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2017年12月～2018年12月我院82例腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者，按照手术入路不同分观察组和对照组，各41例。观察组男23例，女18例；年龄46～73岁，平均（59.43±5.76）岁；滑脱程度，Ⅰ度滑脱25例，Ⅱ度滑脱16例；滑脱节段，L426例，L515例。对照组男24例，女17例；年龄47～72岁，平均（59.86±5.33）岁；滑脱程度，Ⅰ度滑脱26例，Ⅱ度滑脱15例；滑脱节段，L427例，L514例。两组基线资料（性别、年龄、滑脱程度、滑脱节段）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经X 线片、CT、MRI检查确诊；患者知晓本研究，并签署知情同意书。（2）排除标准：骨质疏松症；腰椎间隙感染；Ⅱ度滑脱以上；邻近节段严重退变；手术禁忌证。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 行后正中入路经椎间孔腰椎椎体间融合术，气管插管全麻，取俯卧位，常规消毒铺巾。腰椎后正中作约8cm 长纵行切口，切开皮肤、皮下组织，剥离椎旁肌，暴露横突、关节突外缘关节。 放置椎弓根螺钉，将椎板间韧带与关节突切除，暴露椎孔、椎间盘，减压神经根管，切除椎间盘外侧、上下终板软骨。同法处理对侧。撑开椎间高度，椎间隙内放置椎间融合器，加压，固定钉棒系统。 用生理盐水冲洗伤口，放置引流管，缝合切口。

1.3.2 观察组 行Wiltse 入路经椎间孔腰椎椎体间融合术，气管插管全麻，取俯卧位，常规消毒铺巾。腰椎后正中作约5cm 长纵行切口，切开皮肤、皮下组织，分离皮下组织。 纵行切开胸腰筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌间隙， 暴露L4、L5椎体、关节突关节、横突。 椎弓根处放置螺钉，切除关节突关节，暴露椎间孔，减压椎管。 撑开椎间隙，切除椎间盘外侧椎板，暴露新鲜骨质，并切除增生黄韧带，暴露椎间盘，切除椎间盘组织、终板软骨。同法处理对侧。撑开椎间隙，植入骨粒，放置椎间融合器，加压，固定钉棒系统。用生理盐水冲洗伤口，放置引流管，缝合切口。

1.4 观察指标 （1）对比两组手术时长、手术出血量、引流量。（2）对比两组术前术后疼痛程度评分，采用视觉模拟评分（VAS）评估两组术前、术后1d、3d、术后3个月疼痛程度，总分10分，评分越高，疼痛程度越高。（3）对比两组术前术后腰椎功能，随访6个月，采用奥斯沃斯特里残疾指数（ODI）评分评估术前、术后3个月、6个月腰椎功能，总分50分，评分越低，腰椎功能障碍越轻。

1.5 统计学方法 数据用SPSS22.0统计学软件分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术时长、手术出血量、引流量比较 观察组手术时长较对照组短， 手术出血量及引流量较对照组少（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术时长、手术出血量、引流量比较（±s）

表1 两组手术时长、手术出血量、引流量比较（±s）

组别 n 手术时长（min） 手术出血量（ml） 引流量（ml）观察组对照组414187.93±7.95 tP 71.35±7.4278.59±7.644.353＜0.001276.31±25.1445.747＜0.00189.25±8.14192.31±17.5534.111＜0.001

2.2 两组VAS 疼痛评分比较 术前、术后1d 两组VAS 疼痛评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3d、术后3个月观察组VAS 疼痛评分较对照组低（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组VAS 疼痛评分比较（分，±s）

表2 两组VAS 疼痛评分比较（分，±s）

组别 n 术前 术后1d 术后3d 术后3个月观察组对照组4141 tP 4.59±1.474.12±1.361.5030.1376.33±1.816.52±1.840.4710.6394.41±1.425.87±1.734.177＜0.0012.61±1.053.24±1.332.3810.020

2.3 两组ODI 评分比较 术前， 两组ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月、6个月观察组ODI 评分较对照组低（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组ODI 评分比较（分，±s）

表3 两组ODI 评分比较（分，±s）

组别 n 术前 术后3个月 术后6个月观察组对照组4141 tP 42.85±4.2643.14±4.030.3170.75229.57±6.3134.61±5.473.865＜0.00120.33±7.6224.94±6.856.693＜0.001

3 讨论

腰椎滑脱发生主要与创伤、先天发育不全、慢性磨损、病理性骨折等有关。 腰椎滑脱侵占椎管、侧隐窝，随着病程延长，导致骨赘、关节突增生、黄韧带增厚，腰椎管发生狭窄，压迫神经根[2]。 临床常行经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗，从一侧入路，可充分减压，切除关节突，减轻神经根损伤，保持脊柱后方力学稳定性[3～4]。 传统后正中入路经椎间孔腰椎椎体间融合术需切除一侧椎板及上下关节突，沿椎板剥离、牵拉两侧椎旁肌，暴露椎板、关节突关节，能获得良好术野。 但后正中入路经椎间孔腰椎椎体间融合术对椎旁肌创伤较大，可造成椎旁肌水肿、坏死，引起椎旁肌纤维化，产生慢性腰痛。 同时，大范围剥离椎旁肌可能损伤腰动脉、脊神经。

1988 年Wiltse 医生经多裂肌入路治疗椎间盘突出症患者，结果显示多裂肌创伤较轻。Wiltse 入路是经多裂肌与最长肌大天然肌间隙入路，该肌间隙内存在少量脂肪组织，缺少重要血管、神经经过，上关节突、横突正好处于经多裂肌与最长肌间隙底部，分离经多裂肌与最长肌间隙可直接暴露上关节突、横突[5～6]。 Wiltse 入路经椎间孔腰椎椎体间融合术可减轻椎旁肌创伤及所受牵拉，减少血管、神经损伤，保留棘突、棘间韧带，保护肌肉组织，有利于稳定脊椎后柱结构。 多裂肌对脊柱旋转活动具有较强稳定力，Wiltse 入路可避免多裂肌坏死、失神经退行性改变，减少慢性腰背痛发生。 研究显示，Wiltse 入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱，可减轻椎旁肌损伤，减少出血，有利于患者腰椎功能恢复[7]。本研究结果显示，观察组手术时长短于对照组，手术出血量、引流量少于对照组（P＜0.05），表明Wiltse入路经椎间孔腰椎椎体间融合术具有手术时间短，出血少，引流量低的优势。 术后观察组VAS 疼痛评分、ODI 评分均低于对照组（P＜0.05），表明Wiltse入路经椎间孔腰椎椎体间融合术可减轻患者术后疼痛，改善患者腰椎功能。 综上所述，与常规后正中入路相比，Wiltse 入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者，手术时间短，手术出血量、引流量少，可减轻患者术后疼痛，改善患者腰椎功能。