钟锦婵 章旺东 宋达潜

（南方医科大学南海医院 广东佛山528244）

鼓膜穿孔是临床常见疾病，发病率较高，以听力下降，耳流脓、耳痛、耳鸣现象为主要临床表现[1]。 因耳鼻咽喉特殊的解剖学结构，鼓膜穿孔的手术治疗较为困难，但医学技术的发展使微创技术被大量应用于鼓膜修补中。 显微镜下和内窥镜下进行鼓膜修补是临床常见的治疗方式，但显微镜下手术视野范围受限，存在一定的盲区，且手术操作较为复杂，相比而言，耳内窥镜下手术能提供全方位的视野，清晰的图像，创伤小，操作简单[2～3]。 为了进一步研究显微镜下与内窥镜下鼓膜修补术的临床效果，本研究以60例鼓膜穿孔患者为研究对象，研究两种术式对患者听力的影响。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月～2018年6月我院外科收治的鼓膜穿孔患者60例为研究对象。 纳入标准：（1）单侧耳鼓膜穿孔；（2）传导性耳聋；（3）伴有听力衰退；（4）符合手术指征并签署知情同意书；（5）经医院医学伦理委员会批准。排除标准：（1）神经性、突发性耳聋患者；（2）伴有糖尿病、高血压、凝血功能障碍患者；（3）外耳道闭锁、耳廓畸形患者。 将研究对象按随机数字表法分为观察组及对照组，各30例。 观察组男16例，女14例；年龄19～65岁，平均（44.36±8.14）岁；左耳鼓膜穿孔17例，右耳鼓膜穿孔13例；病程1～7d，平均（3.56±0.47）d；穿孔直径1～7mm，平均（3.66±0.64）mm。对照组男14例，女16例；年龄18～64岁，平均（45.36±8.77）岁；左耳鼓膜穿孔15例， 右耳鼓膜穿孔15例； 病程1～8d， 平均（3.64±0.55）d； 穿孔直径2～7mm， 平均（3.73±0.74）mm。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 显微镜辅助下行鼓膜修补术。 患者麻醉状态，于耳上方作一1.5～3cm 切口，逐层切开皮肤使颞肌外侧筋膜暴露， 切取一定面积的颞肌筋膜（＞穿孔面积）晾干备用，缝合切口。显微镜下用钩针去除穿孔鼓膜内侧缘内卷上皮， 形成穿孔内侧缘新鲜创面。 对于大穿孔，通常经外耳道作一切口，充分暴露外耳道前上棘， 以扩大视野， 提高手术成功率，分离外耳道皮片至鼓环，暴露鼓室，清除突出的鼓鳞裂骨质，植入颞肌筋膜贴覆，将筋膜掀起，充分填塞明胶海棉使其固定，对筋膜进行复位，再用碘仿砂条将填塞术腔，包扎伤口。 对于小穿孔，无需外耳道切口， 可直接将大小合适得颞肌筋膜覆盖于鼓膜穿孔内侧后固定。

1.2.2 观察组 内窥镜下行鼓膜修补术。 患者麻醉后，在耳上方作一1.5～3cm 切口，切开皮肤并切取合适大小的颞肌筋膜备用，缝合切口。切取颞肌筋膜后，连接摄像系统、内窥镜和显示器，耳内镜从外耳道进入，钩针除去穿孔鼓膜内侧缘，形成新鲜创面，后续颞肌筋膜移植、鼓膜固定及术后处理措施同显微镜组。

1.3 观察指标 （1）比较两组临床指标，包括手术时间、术中出血量以及住院时间。（2）采用数字评分法（Numerical Rating Scale, NRS）[4]比较两组术后3d 的疼痛情况。 0分表示无痛，术后没有疼痛感；1～3分表示轻度疼痛，对睡眠无影响；4～6分表示中度疼痛，深呼时有疼痛感；7～9分表示疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分表示剧痛。（3）术后随访6个月，比较两组患者鼓膜恢复情况。患者穿孔基本愈合，且听力水平能达到正常水平，为痊愈；患者穿孔缩小，未完全愈合，听力水平所有提高，为有效；患者穿孔无愈合现象，听力水平未提高或下降，判定为无效。总有效率＝（痊愈例数+ 有效例数）/ 总例数×100%。（4）比较两组治疗前后听力恢复情况：平均听阈以纯音乐测听，4000Hz 作为阈值，比较气鼓导差及气导听阀水平。（5）术后随访6个月，比较鼓膜再次穿孔发生率。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件分析数据。 计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 观察组手术时间、术中出血量与对照组比较，无显著性差异（P＞0.05）；观察组住院时间短于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）观察组对照组303015.36±2.785.36±1.1554.36±8.3652.34±8.840.9000.37216.44±3.118.11±1.36 tP 1.4188.4570.1620.000

2.2 两组NRS 疼痛评分比较 观察组术后NRS评分低于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组NRS 评分比较（分，±s）

表2 两组NRS 评分比较（分，±s）

组别 n NRS观察组对照组3030 tP 2.46±0.414.33±0.6812.8990.000

2.3 两组鼓膜恢复情况比较 术后6个月，观察组治疗总有效率为93.33%， 高于对照组的73.33%（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组鼓膜恢复情况比较[例（%）]

2.4 两组治疗前后听力恢复情况比较 治疗前，两组气鼓导差及气导听阀水平比较， 无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，观察组气鼓导差及气导听阀均低于对照组（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组治疗前后听力恢复情况比较（dBHL，±s）

表4 两组治疗前后听力恢复情况比较（dBHL，±s）

气导听阀水平治疗前 治疗后观察组对照组组别 n 气鼓导差治疗前 治疗后3030 tP 33.81±6.7034.03±6.720.127089912.10±3.2519.78±5.027.0340.00050.23±7.5050.37±7.480.2740.94327.83±5.1639.43±6.907.3740.000

2.5 两组鼓膜再次穿孔发生率比较 术后6个月，对照组2例因用力擤鼻导致鼓膜再次穿孔，3例因继发性感染致鼓膜再次穿孔， 鼓膜再次穿孔率为16.67%； 观察组1例因继发性感染致鼓膜再次穿孔，鼓膜再次穿孔率3.33%。观察组鼓膜再次穿孔率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2＝2.963，P＞0.05）。

3 讨论

鼓膜穿孔是临床常见疾病，病因多为耳外伤、中耳炎、硬物刺激等，外伤性、较轻微的鼓膜穿孔可通过自行愈合，但严重者需进行手术修补治疗，如若治疗不及时， 对患者的生活质量和工作效率将造成严重影响[5]。 临床上治疗鼓膜穿孔常使用鼓膜修补术，既往多在显微镜下完成的， 但显微镜提供的视野有限，只能看清直线光轴范围内的区域视野，存在一定盲区，且手术费用较高，操作复杂，对医师操作技术有严格的要求，普及情况不甚理想。 近年来，随着内窥镜技术地不断发展， 耳内窥镜下手术得到临床医生的青睐。与显微镜下手术相比，耳内窥镜手术具有以下优势：（1）术中切口较小，绕过耳道生理性狭窄，操作难度低；（2）视野范围扩大，可以得到高质量的图像，能全方位观察外耳道和鼓膜情况；（3）可贴近鼓膜表面操作，缩短手术时间；（4）耳内窥镜手术费用较低，便于大范围普及[6]。

本研究结果显示，观察组与对照组相比，住院时间更短，术后NRS 评分更低，鼓膜穿孔恢复情况更好， 提示耳内窥镜下鼓膜修补术具有较好的临床效果，能缓解术后疼痛，促进伤口早日康复，提高术后听力水平。且治疗后，观察组气鼓导差及气导听阀均显著低于对照组，与许雨洲等[7]研究结果一致，表明内窥镜下鼓膜修补术能够促进患者听力恢复。 究其原因，耳内镜手术过程中具有明亮的光源，清晰的视角，可以进行多方位的探查，与显微镜下手术相比，可以直接穿过生理性狭窄到达深腔，观察各个方位，无需通过磨除耳道组织来获得视野， 不仅可以获得全方位的视角， 也不会影响耳道正常的生理解剖结构，避免或减少了手术切口，降低术后鼓膜发生二次穿孔的发生风险及因操作失误对耳道组织造成的再损伤事件发生率，有利于减轻患者的术后疼痛感，加快术后康复，听力水平的提高[8]。 综上所述，耳内窥镜下鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔疗效较好， 术后疼痛感小，恢复快，值得临床推广应用。 但本研究中样本量较少，还需进一步扩大样本量来证实该结论。