焦静

（河南省郑州市第七人民医院妇产科 郑州450006）

产后出血是妇产科常见并发症，主要指分娩后24h 内产妇出血量达500ml，是目前导致产妇死亡的主要因素之一[1]。 前置胎盘是造成妊娠晚期出血的重要原因，特别当胎盘剥离后，剥离面血窦开放，引起创面出血[2]。 目前宫腔填塞以及子宫动脉结扎等是治疗前置胎盘剖宫产术宫颈管出血的常规手段，但具有并发症多、操作时间长等缺点，因此在临床中的应用受到了限制，故寻找何种有效止血的方法成为临床上研究的热点[3]。 本研究选择60例前置胎盘剖宫产术宫颈管出血患者为研究对象，旨在观察宫颈提拉式缝合的效果。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机将我院2018年1月～2019年1月收治的60例前置胎盘剖宫产术宫颈管出血患者分为对照组和观察组， 每组30例。 对照组年龄21～42岁，平均年龄（29.6±1.7）岁；流产次数1～5次，平均（2.3±0.4）次；孕周34～39周，平均（36.1±0.8）周。观察组年龄22～41岁，平均年龄（29.5±1.5）岁；流产次数1～5次，平均（2.2±0.2）次；孕周35～39周，平均（36.3±0.7）周。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）既往有剖宫产史，且存在完全性前置胎盘；（2）患者知悉本研究并自愿签署知情同意书。 排除标准：（1）伴有造影剂过敏者；（2）伴有甲状腺功能亢进者；（3）并发感染者；（4）伴有重度凝血功能障碍者；（5）伴有重度肝肾功能障碍者；（6）伴有血液系统疾病者；（7）临床资料不完整者。

1.2 手术方法 两组均行剖宫产术，采用膀胱截石位，麻醉满意后，取下腹部原手术切口，术中应避免胎盘受损，待胎儿娩出后，子宫肌层注射缩宫素20U。 然后剥离胎盘，采用“8”字缝扎法缝扎宫颈管胎盘剥离面的活动性出血。

1.2.1 对照组 给予宫腔填塞术。将蘸有0.5%碘伏的纱条沿宫底部实施“S”型逐层、紧密填塞至宫颈口外侧，过程中应注意防止遗留无效腔。伴有严重出血者可根据实际情况实施子宫动脉结扎术。 确认出血停止后，缝合子宫切口，外阴、阴道常规消毒后关闭腹腔。

1.2.2 观察组 行宫颈提拉式缝合术。（1） 采用碘伏棉球等仔细清理宫颈管处，并扩张宫颈内口，钳夹宫颈内口下方宫颈组织向上提拉约4cm，仔细检查活动性出血创面情况。 若提拉组织下部存在活动性出血，则可将鼠齿钳向下移动后再次提拉。（2）选择宫颈内口下方3点、6点、9点以及12点处的宫颈管组织进行提拉（提拉过程参考上述方法），应注意保持动作轻柔，切忌撕脱宫颈管组织。（3）采用可吸收线折叠缝合宫颈内口等处（以穿过子宫肌层为标准进行缝合，若仅仅缝合黏膜、蜕膜，则会提高切断组织的风险，从而给缝扎止血带来较大的困难；若发现子宫后壁无粘连现象， 则以穿透子宫浆膜层为宜），选择间断以及连续扣锁等方法进行缝合。（4）手术医师仔细检查宫颈管处， 观察是否存在活动性出血情况，然后关闭子宫切口。 若为瘢痕子宫者，其子宫下段较为菲薄，可于关闭切口前修剪菲薄部位子宫壁。若有局部创面出血者，则可缝合补丁。根据具体情况实施子宫动脉上行支缝扎等方式。 两组术后均行抗感染等常规治疗。

1.3 观察指标 （1）比较两组手术相关指标：术中出血量、术中输血量、手术时间、止血时间；（2）比较子宫缺血坏死、宫腔粘连、产褥感染等并发症发生情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量、术中输血量均少于观察组，手术时间、止血时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

止血时间（min）对照组观察组组别 n 术中出血量（ml）术中输血量（ml）手术时间（min）303037.5±2.319.4±1.6 tP 758.2±100.4501.4±50.812.500＜0.05553.6±10.5310.7±28.946.267＜0.05120.4±10.663.5±4.926.687＜0.0535.374＜0.05

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较

3 讨论

前置胎盘产妇在实施剖宫产术时极易引起产后出血，病情严重者甚至可引发休克、昏迷等严重并发症，极大影响了患者的生命安全[4]。 目前前置胎盘的发病机制尚未明确，大部分学者认为主要与子宫内膜受损、胎盘体积过大等方面有关[5]。 近年来，随着我国生育政策的改变，前置胎盘剖宫产术宫颈出血的发病率逐渐升高，如何有效治疗成为人们研究的热点[6]。 临床上多选择宫缩剂结合子宫按摩、B-Lynch 缝合等方法进行治疗， 虽然上述治疗方法有较为理想的止血效果，但仍有部份患者不能达到预期疗效。 髂内动脉结扎术能够抑制子宫与阴道动脉出血，然而最佳手术时机往往较难掌握，因此不利于广泛应用于临床。 宫颈纵行切开缝合术具有创伤性大等不足，需要充分下推膀胱，术后并发症发生率较高，后期患者治疗依从性差。U 型缝合术主要缝合宫颈前后壁，但可能造成宫颈管阻塞，从而导致宫腔积血，最终引起子宫卒中[7]。 宫颈提拉式缝合术逐渐应用于临床，具有操作简单、并发症发生率低等优点， 是目前临床治疗前置胎盘剖宫产术宫颈管出血的一线方案。

宫腔填塞术是治疗前置胎盘剖宫产术宫颈管出血的常规方案，主要利用外界压迫作用刺激宫体感受器，进而增强子宫收缩以达到降低出血量的目的。填塞的纱条会压迫子宫下段，有利于促进血窦闭合，止血效果较为理想。 然而部分学者认为宫腔纱条填塞会影响子宫的正常生理功能，并且可引起感染、隐匿性出血等并发症[8]。 此外，该方法虽然可有效治疗中央性前置胎盘出血， 但其对其它类型的前置胎盘出血疗效较差[9]。 近年来，宫颈提拉式缝合成为临床中治疗前置胎盘剖宫产术宫颈出血的重要手段，止血效果较为理想，主要原因包括以下几点：（1）能够通过提拉宫颈达到止血目的， 且不易破坏宫颈正常的解剖结构；（2）操作简单，且宫颈内口较为松弛有利于术者快速缝合；（3） 可将正常组织置于出血处，从而进一步增强止血效果。 然而由于宫颈管的生理解剖结构较为特殊， 因此临床医师实施宫颈提拉式缝合过程中，应注意严格按照轻柔原则进行操作，且缝合深度切忌超过子宫浆膜层， 以免造成附近组织受损[10]。

本研究结果显示，观察组并发症发生率、术中出血量、手术时间以及止血时间等指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明宫颈提拉式缝合有利于降低并发症发生率，保障了手术的安全性；此外还可减少术中出血量，缩短止血时间，有利于术后病情的恢复。综上所述，宫颈提拉式缝合治疗前置胎盘剖宫产术宫颈出血效果显著，有利于增强止血效果，且操作安全性较高，值得推广应用。