邝欢欢 袁赞安 杜异凡

（中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院骨科 河南郑州450042）

闭合性胫腓骨中下段骨折由于解剖部位邻近踝关节，固定范围小且不稳定，小腿前内侧软组织覆盖薄，易出现骨折难以愈合情况，进而影响患者日常生活。 切开复位内固定虽能复位骨折解剖位置，但易出现切口感染、骨折延迟愈合等并发症[1]。 近年出现的微创经皮锁定钢板内固定因其小切口、内固定稳定等优势逐渐应用于临床[2～3]。 本研究选取我院84例闭合性胫腓骨中下段骨折患者，分组探讨胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定的应用效果。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月～2018年5月收治的闭合性胫腓骨中下段骨折患者84例，依据手术方案不同分为对照组和研究组各42例。 研究组男24例，女18例；年龄21～65岁，平均年龄（42.90±10.91）岁。对照组男23例，女19例；年龄20～67岁，平均年龄（43.31±11.46）岁。 两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。 本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经X 线确诊为闭合

性胫腓骨中下段骨折；患者知情本研究并自愿签署知情同意书。（2）排除标准：开放性、病理性骨折；合并全身多处骨折；合并感染性疾病。 受试者主动退出或失访按脱落处理。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前处理 两组入院常规X 线摄片，明确骨折情况，术前采用临时跟骨牵引固定，抬高制动，待患者软组织损伤改善后行手术治疗。

1.3.2 研究组 采用胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗，全麻，常规消毒、铺巾，骨折部位在近踝关节 7cm 以内者需固定腓骨，以保持胫骨稳定，于踝尖下0.5cm 作弧形切口3cm，显露内踝，使用骨剥离器沿胫骨方向推开软组织，建立隧道，从切口处沿软组织隧道插入锁定钢板（无旋转，不强求解剖位），使其远端距离内踝尖0.5～1.0cm， 贴伏于胫骨内侧面，钢板长度为骨折线两倍以上，钢板远端置入螺钉1枚固定，C 型臂X 线机透视下， 手法复位骨折端，若骨折端情况复杂，可作小切口辅助复位，以确保骨折端钢板位置，交替使用锁定螺钉，固定远、近端钉孔，术毕透视再次确定骨折复位良好，冲洗缝合，加压包扎。

1.3.3 对照组 采用胫骨远端前外侧切开复位内固定治疗， 全麻， 以骨折端为中心， 距胫骨嵴外侧0.5～1.0cm，选择胫骨前外侧作8～15cm 切口，切开皮肤及组织，剥离骨折端，拉力螺钉固定，选择前外侧L 型锁定钢板进行固定，若断端存在缺损，植入同种异体骨粒，骨折端置入普通螺钉固定，C 型臂X线机透视下确保骨折固定良好，放置引流管，缝合包扎。

1.3.4 术后治疗 术后抬高患肢，48h 内给予抗感染治疗，待患者清醒，可主动活动足趾等，4～6周患肢负拐行走（不负重），6周后逐步负重行走，X 线片见连续骨痂，可完全负重行走。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术情况，包括术中出血量、手术时间、骨折愈合时间。（2）比较两组术后12个月踝关节功能优良率， 采用Mazur 踝关节功能评定量表评定。 踝关节无肿痛， 活动度正常，Mazur 评分＞92分为优；踝关节轻微疼痛，活动度可达正常3/4，Mazur 评分87～92分为良； 踝关节活动时疼痛， 活动度为正常1/2，Mazur 评分65～86分为可； 踝关节行走或静息痛， 活动度＜正常1/2，Mazur 评分＜65分为差。踝关节功能优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）比较两组手术并发症（伤口感染、皮肤坏死、钢板外露、骨折延迟愈合）发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察过程中，研究组脱落1例，对照组脱落2例。研究组术中出血量低于对照组，手术时间、骨折愈合时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 骨折愈合时间（月）研究组对照组41403.92±1.064.87±1.28 tP 75.03±14.11130.28±20.9813.938＜0.00171.02±8.1485.11±10.376.811＜0.0013.641＜0.001

2.2 两组踝关节功能优良率比较 术后12个月研究组踝关节优良率高于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组踝关节功能优良率比较[例（%）]

2.3 两组手术并发症发生情况比较 研究组无伤口感染，无皮肤坏死，无钢板外露，骨折延迟愈合1例；对照组伤口感染3例，皮肤坏死1例，钢板外露2例，骨折延迟愈合2例。研究组手术并发症发生率2.44%（1/41）， 低于对照组的20.00%（8/40）（χ2=4.480，P=0.034）。

3 讨论

闭合性胫腓骨中下段骨折因其靠近踝关节，解剖结构不稳定，常发生局部严重肿胀，若骨折治疗不当，甚至引起骨关节炎、骨筋膜室综合征，导致骨折延迟愈合[4]。 胫腓骨中下段骨折端不稳定，寻找合适手术固定方式是临床关注的重点。

胫骨远端前外侧切开复位内固定治疗闭合性胫腓骨中下段骨折，要求完全暴露骨折区域，且骨折端需达到解剖复位，加上骨折断端靠近踝关节，血供差，易引起切口感染、内固定断裂等并发症[5]。 随着生物学固定（BO）理念的提出，临床将微创经皮锁定钢板内固定应用于胫腓骨中下段骨折。 淦科等[6]研究表明， 胫骨远端内侧微创锁定钢板治疗胫腓骨中下段闭合性骨折，具有并发症少、骨折愈合时间短等优点。 胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗闭合性胫腓骨中下段骨折遵从生物学固定理念， 最大程度保护骨折断端组织，钢板无需完全贴伏于胫骨，不压迫骨膜。 锁定钢板针对骨折损伤程度可选择加压孔与锁定孔，远端螺钉不进入关节，经皮操作，方便医师触摸， 闭合复位效果相对较好。 本研究结果表明，研究组术中出血量、手术并发症发生率低于对照组，手术时间、骨折愈合时间短于对照组，术后12个月研究组踝关节功能优良率高于对照组（P＜0.05），提示胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定应用于闭合性胫腓骨中下段骨折患者，能降低术中出血量，降低手术并发症发生风险， 促进骨折愈合及踝关节功能恢复。分析原因在于：胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定技术尽可能少地剥离骨折断端，减少骨膜破坏，保持断端血运，有利于减少出血；其符合生物学固定原则， 且锁定钢板弹性固定对骨折区域的微动能刺激并促进骨折区域骨痂形成，进而促进骨折愈合，配合功能锻炼，能促进踝关节早期恢复[7]。 同时手术应注意：术前评估，待患者皮肤出现折皱、软组织损伤改善后方可行手术治疗； 注意锁定钢板近侧尽可能置于胫骨内侧骨面中央，若选用长钢板需适度塑形，调整钢板位置。综上所述，与胫骨远端前外侧切开复位内固定相比， 胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗闭合性胫腓骨中下段骨折患者， 能有效缩短手术时间、骨折愈合时间，降低术中出血量，且能降低手术并发症发生率，促进踝关节功能恢复。