张龙

（河南省信阳市中心医院心胸外科 信阳464099）

肺部毛玻璃结节多见于肺部出血、癌前病变及腺癌、细支气管肺泡癌等恶性病变，随着人们预防保健意识增强及高分辨CT 等影像学检查广泛应用，肺部毛玻璃结节检出率逐渐提高[1～2]。 胸腔镜肺叶切除术为临床治疗肺部毛玻璃结节常用术式，可有效切除病灶达到治疗目的[3]。 近年来，临床对肺组织解剖进行深入研究，发现肺叶可进一步细分为肺段，切除病灶所在肺段，可最大限度保留肺组织，但该技术尚处于起步阶段，临床研究较少[4]。 本研究选取我院肺部毛玻璃结节患者96例，旨在探讨微创三孔法胸腔镜肺段切除术的临床应用价值。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月～2019年5月收治的肺部毛玻璃结节患者96例，据根治疗方案的不同将其分为常规组45例和研究组51例。 研究组男26例，女25例；年龄29～68岁，平均年龄（48.26±7.56）岁；病灶直径6～19mm，平均（12.56±2.56）mm；病理检查结果：良性病变10例、腺癌29例、原位癌12例。 常规组男23例，女22例；年龄28～69岁，平均年龄（47.56±8.03）岁；病灶直径7～20mm，平均（12.10±2.37）mm；病理检查结果：良性病变8例、腺癌27例、原位癌10例。 两组基线资料（性别、年龄、病灶直径、病理检查结果） 均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经高分辨CT 等影像学检查确诊；病灶直径≤20mm；患者及其家属知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：合并病变远端转移；合并严重肝、肾功能损伤；合并淋巴结明显肿大；合并精神障碍性疾病；合并严重感染；合并血液、免疫系统疾病；合并心功能不全；存在可待因、吗啡滥用；处于妊娠或哺乳期。

1.3 方法 两组均完善常规术前检查，术后给予常规抗感染治疗。

1.3.1 研究组 行微创三孔法胸腔镜肺段切除术，协助患者取健侧卧位，全麻，常规消毒铺巾；建立二氧化碳气腹，于腋前3～4肋间，作长约3cm 切口为主操作孔，于腋中7～8肋间，作长约1cm 切口为观察孔，于腋后7～8肋间，作长约1cm 切口为观察辅助孔；于操作孔置入腹腔镜器械，于观察孔置入腹腔镜，探明肺段发育情况；针对肺段发育良好者，游离肺段动脉由远端至近端， 于近端采用4号丝线行双重结扎，深层游离肺段支气管以及肺段静脉，分别采用切割缝合器、4号丝线行双重结扎处理；针对肺段发育不良者依照肺段静脉、肺段支气管、肺段动脉顺序进行游离；肺段支气管切断后给予患侧低压通气，以促进正常肺组织膨胀，明确病变部位，对预切除边界进行标记，切除边界距病变部位2cm 左右，对肺段、肺间、纵隔淋巴结进行常规清扫，逐层缝合。

1.3.2 常规组 行微创三孔法胸腔镜肺叶切除术，建立二氧化碳气腹，留置主操作孔、观察孔、观察辅助孔，置入腹腔镜及相关器械，方法同研究组；探明病灶，游离肺叶静脉、动脉、支气管，切除病灶，针对未发育肺裂采用切割缝合器处理，对肺段、肺间、纵隔淋巴结进行常规清扫，逐层缝合。

1.4 检测方法 于术前、术后3个月采用比利时PROVO2型肺功能仪检测每分钟最大自主通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）、第1s 用力呼吸容积实测值/预计值（FEV1%），测量3次，取平均值。

1.5 观察指标 （1）比较两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后引流时间、住院时间）。（2）比较两组术前、术后3个月肺功能（MVV、FVC、FEV1%）指标。（3）比较两组并发症（血胸、气胸、感染）发生情况。

1.6 统计学分析 采用SPSS22.0统计学软件进行分析处理数据，手术相关指标、肺功能指标以（±s）表示，采用t检验，并发症发生率以率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时间比较，无显著性差异（P＞0.05）；研究组术中出血量少于常规组， 术后引流时间、住院时间短于常规组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

住院时间（d）研究组常规组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）术后引流时间（d）51453.15±0.445.22±0.87 tP 112.13±12.23109.87±13.260.8690.38771.12±7.23114.28±10.2224.096＜0.00114.967＜0.0016.12±1.239.56±1.5012.340＜0.001

2.2 两组肺功能指标比较 术前， 两组MVV、FVC、FEV1%水平比较，无显著性差异（P＞0.05），术后3个月研究组MVV、FVC、FEV1%水平均高于常规组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组肺功能指标比较（±s）

表2 两组肺功能指标比较（±s）

时间 组别 n MVV（L/min） FVC（L） FEV1(%)术前 研究组常规组5145 tP术后 研究组常规组5145 tP 132.56±8.59131.89±8.710.3790.706125.16±7.59120.88±7.122.8380.0063.78±0.263.69±0.301.5750.1193.44±0.223.16±0.315.148＜0.00169.88±3.7268.99±3.401.2170.22663.77±4.8060.19±4.233.853＜0.001

2.3 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率7.84%，与常规组11.11%比较，无显著性差异（P＞0.05）。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着环境变化、工作压力增加以及人们生活方式的改变，肺部毛玻璃结节发病率呈逐年升高的趋势[5]。 肺部毛玻璃结节患者影像学检查表现为模糊致密状阴影，可作为肺癌早期病变高危影像学指征，早期发现癌前病变，有助于临床及时控制、预防疾病发展，提高患者生存率[6]。 胸腔镜手术在肺部毛玻璃结节患者中应用较广，可彻底切除病灶，同时清扫淋巴结。 微创三孔法胸腔镜手术与传统术式相比具有创伤小、出血量少、术后恢复快等优势，但不同切除范围，手术效果存在一定差异。

微创三孔法胸腔镜肺叶切除术在早期肺癌治疗中得到广泛应用， 但肺部毛玻璃结节患者由于肺叶切除范围较大，严重影响患者肺功能，不利于术后恢复。临床对肺组织进行深入研究，将右肺细化分为十个肺段，左肺细化分为八个肺段[7]。 而微创三孔法胸腔镜肺段切除术对肺段内肿瘤、支气管、淋巴结进行彻底切除，可达到有效治疗目的。 王海宁等[8]研究指出， 胸腔镜肺段切除术治疗肺毛玻璃结节的术后引流时间、住院时间均短于肺叶切除术。本研究结果显示，研究组术中出血量少于常规组，术后引流时间、住院时间短于常规组（P＜0.05），与上述研究结果基本相符。肺段切除术术中通过游离肺段血管，可减少术中出血量，同时与肺叶切除术相比，肺段切除术对正常肺组织切除较少，有助于保护患者肺功能，促进患者术后康复。本研究结果显示，术后3个月研究组MVV、FVC、FEV1%水平高于常规组（P＜0.05），提示微创三孔法胸腔镜肺段切除术治疗肺部毛玻璃结节患者，可促进患者肺功能恢复。两组并发症发生率比较，无显著性差异（P＞0.05），可见，微创三孔法胸腔镜肺段切除术治疗肺部毛玻璃结节患者安全性高。肺段切除术需注意：（1）肺段血管较细，解剖难度较高，术者需具有较熟练血管游离技术。（2）肺段切除界限控制具有一定难度， 术者要确保完整切除病变肺实质。综上所述，微创三孔法胸腔镜肺段切除术治疗肺部毛玻璃结节患者，可减少术中出血量，保护患者肺功能，促进患者术后康复，且安全性高。