王祝威 闵沛如 李洁 章一新 濮哲铭

鼻位于面部正中，在面部审美中具有重要的地位。东亚人群中，鼻尖上翘的短鼻较多，因而鼻延长术较为常见。我们利用高密度多孔聚乙烯材料作为鼻中隔移植物，构建鼻尖支架，使鼻中隔向尾端延伸行鼻延长术，取得了满意效果，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2015年10月至2018年1月，共47例患者采用高密度多孔聚乙烯材料行鼻延长术，均为女性，年龄21～34岁，平均(27.9±2.6)岁，全部患者均初次接受鼻整形手术。

1.2 手术方法

1.2.1麻醉选择

43例患者在门诊局部麻醉下完成手术，4例患者要求住院全身麻醉下手术。

1.2.2切口设计及组织分离

作鼻小柱M形切口及鼻翼软骨前缘切口，自软骨-骨支架表面广泛游离皮肤软组织，充分松解鼻翼软骨至外侧脚基底部，离断与侧鼻软骨间的纤维连接，使鼻翼软骨可自由向尾端旋转下移。在两侧鼻翼软骨内侧脚间分离至显露鼻中隔，切开剥离中隔软骨膜，离断两侧侧鼻软骨与中隔软骨的连接。

1.2.3移植物制备与植入

将整片高密度多孔聚乙烯材料(MEDPOR NO.7210)对折，并修剪成形。将折叠后的高密度多孔聚乙烯材料头端夹持住中隔软骨的尾部并缝合固定，然后将其尾端的底部缝合固定于鼻棘。最后将充分松解的鼻翼软骨向尾端旋转，使其两侧穹窿部完全覆盖材料的尾端上部，形成新的鼻尖位置，在中线位置将两侧鼻翼软骨穹窿部对接缝合，并与其下方的材料固定。将雕刻好的硅胶假体置入已剥离好的鼻背腔(图1)。

图1 移植物制备及构建鼻尖支架的模拟示意图 (白色薄片为高密度多孔聚乙烯材料，蓝色薄片为虚拟鼻中隔软骨)Fig. 1 Simulation of graft preparation and construction of nasal tip (white sheet: porous high-density polyethylene; blue sheet: virtual nasal septum cartilage)

1.2.4确定新的鼻尖位置

在鼻尖上切迹位置真皮内埋线，将1号丝线导入已掀起并充分松解了的整个鼻部皮肤软组织罩，并将其向尾端充分拉伸，使埋线点到达新的鼻尖位置。将埋线点缝合固定于已下旋到达此位置的鼻翼软骨穹窿部。最后关闭缝合手术切口。

1.3 评价指标

通过手术前后的照片测量鼻唇角，鼻梁长度指数作为客观指标[1]；主观指标采用鼻部外形自主评分和患者对手术效果的满意度。鼻部外形自主评分依据视觉仿真评分法[2]，采用10分制，10分为患者非常满意，1分为患者对效果极其不满。

1.4 统计分析

2 结果

本组患者术后随访12～37个月，平均(25.0±6.7)个月。

客观指标：术前鼻唇角为106.0°±4.1°，术后为95.5°±2.5°，降低10.6°±2.5°，差异具有统计学意义(P<0.01)；鼻梁长度指数术前为(31.9%±1.6%)，术后为(36.2%±1.1%)，增加(4.3%±1.3%)，差异明显(P<0.01)。

主观评价：鼻部外形自主评分术前为(5.2±0.73)，术后为(8.0±0.6)，差异具有统计学意义(P<0.01)；患者对手术效果整体满意度为97.8%。

并发症：1例患者术后10 d鼻部出现感染症状，取出假体后恢复良好，其他患者无并发症发生。

3 典型病例

患者，女性，30岁。短鼻，鼻背低平，鼻梁短，鼻孔外露，应用高密度多孔聚乙烯材料行鼻延长术。术后随访28个月，鼻部形态改善明显。鼻唇角从102°减小至90.1°，鼻梁长度指数由30.8%增加至35.9%，鼻部外形自主评分由5.0增加至9.0，随访期内鼻部形态稳定(图2)。

上：术前；下：术后28个月 Upper: Before operation; Lower: 28 months after operation图2 典型病例Fig. 2 Typical case

4 讨论

鼻延长术的核心是构建一个支架结构，使原有鼻中隔向尾端延长，而构建支架所用的材料的选择，则是目前探讨争论最多的热点问题。

鼻整形材料主要包括自体移植物和异体材料两大类，常见自体移植物包括肋软骨、鼻中隔软骨和耳软骨；常见异体材料包括硅胶、膨体以及高密度多孔聚乙烯材料。自体移植物由于生物相容性较好，术后感染、排异、外露等并发症发生率低，在鼻整形材料的选择中有一定的优势[3]。由于东亚人群鼻部皮肤软组织厚且纤维致密，异体材料移植的并发症发生率较少，可以取得良好的长期效果[1，4]，因而异体材料在东亚人群的鼻整形中也被广泛应用，高密度多孔聚乙烯材料便是常见的选择之一[5]。

高密度多孔聚乙烯材料质地较硬，能够稳定提供足够的支撑力，同时具有一定的韧性和弹性，可以根据患者具体情况进行切割塑形[6]。此外，高密度多孔聚乙烯材料具有特殊孔型结构，术后早期血管和纤维组织即长入孔隙内完成血管化[7]，从而使得植入物具有良好的组织相容性和结构稳定性，植入复合体的形成也降低了感染率[8]。

高密度多孔聚乙烯材料在东亚人群的鼻延长术中具有以下优势：①与自体移植物相比，手术简单快捷，避免了供区瘢痕和并发症[9]；另外，相较于自体耳软骨和中隔软骨，具有数量充足、易塑形，且不存在支撑力不足的优势；而相较于自体肋软骨，在提供同等支撑力的情况下，高密度多孔聚乙烯材料的厚度远小于肋软骨，仅为0.85 mm，折叠夹持后也只有1.7 mm，避免了增加鼻部体积，影响通气功能，且更利于塑造小巧精致的鼻尖。高密度多孔聚乙烯材料植入后理化性质稳定，不存在肋软骨的吸收变形的问题[10]。②与另两种异体材料相比，高密度聚乙烯材料比硅胶假体的术后感染率低[11]；硬度比膨体更大，受力后结构形状更为稳定。

鼻延长术为获得良好的效果，术中需要松解、下旋鼻翼软骨，并向下牵拉皮肤软组织罩，但鼻翼软骨和皮肤软组织都有保持其原有解剖位置而向头端退缩的倾向，为此需术中构建支架结构与之对抗。在这种张力对抗过程中，可产生两种结果：①支架结构固定不佳，在鼻翼软骨及皮肤软组织回缩张力长期作用下，支架向头端移动，使得鼻延长效果不佳，甚至造成鼻根部异常膨隆以及假体扭曲。本方法通过将支架材料与鼻中隔软骨和鼻棘牢固缝合固定，使支架位置得以稳固。②支架结构固定良好，但鼻翼软骨及皮肤软组织回缩张力过大，仍向头端移动，导致植入物穿透鼻尖皮肤。本方法彻底松解鼻翼软骨基底部及其与侧鼻软骨之间的纤维连接，大范围分离皮肤软组织，尽可能减小回缩张力，另外在鼻尖上切迹位置埋线，将其牵拉下移缝合固定于新的鼻尖位置，进而避免假体顶出的情况发生。

此外，本方法也省去了常用的取耳软骨保护鼻尖皮肤的步骤，因为鼻翼软骨被松解、下旋后，其穹窿部在中线位置拉拢缝合并完全覆盖支架尾端突出处，避免了鼻尖皮肤与假体的直接接触。

本组患者仅有1例出现术后感染而取出材料，无排异、顶出及变形等其他并发症发生。文献回顾鼻整形术后并发症总的发生率，肋软骨受区并发症为6%[10]，而异体材料中硅胶为13%，膨体为4%，高密度多孔聚乙烯材料为6%，本组为2%。由此可见，高密度多孔聚乙烯材料在鼻延长术中的应用具有较低的并发症发生率和较高的安全性。

综上所述，高密度多孔聚乙烯材料应用于鼻延长术构建稳定的鼻尖支架，手术效果良好，术后并发症发生率低，可作为鼻延长手术材料的一线选择。