李艳芳

2001年承德市针对慢性病政策，规定了慢性病种类，补助方式及金额，有效地减轻了慢性病患者的经济负担。近几年，生活环境及方式的变化、老龄化的加速，加速了慢性病发病率，针对承德市的慢性病现状、存在的问题进行思考，探索如何更有效保证慢性病患者的基本医疗保障，减轻慢性病患者的门诊用药的费用负担发展建议。

随着经济发展，物质生活水平的提高，人们对医疗需求的高度重视，以及老龄化程度的加速，慢性病人数逐渐增加，发病率也在不断上升。慢性病的种类较多，它的治疗复杂、耗时长，因长期治疗需要负担的医疗费用也相当高，因此给患者带来了高额经济负担。如何有效保证慢性病患者的基本医疗保障，减轻慢性病患者的门诊用药的费用负担，受到了参保职工和社会各界的广泛关注。

一、慢性病定义及概况

医学上的慢性病是指身体或心理上发生器质性或非器质性病变，需要长期甚至终生靠药物治疗或心理疏导等办法来治愈或才能获得好转的疾病。医学上的慢性病种类可达上千种。而城镇职工医疗保险上的慢性病是指属于医学上病种范围内的，无需住院治疗、门诊费用较高的，但因病情需要长期服药物或静脉输液治疗的、承德市政府文件规定的可以享门诊补助的慢性病病种范围内的疾病病种。特点具有病期长，无需住院，而且病情迁延不愈，费用高，缺乏确切的传染性。

随着老龄化的加速和生活环境、方式的变化使我国慢病患病率不断上升，医疗费用也随之大幅度增长。据相关调查显示，我国慢性病目前已达到3亿，其中患有慢性病的老年人是1.5亿，占老年人总数的65%，60岁以上老人慢性病的发率为53.9%。与发达国家相比较，我国在慢病管理领域的探索较晚，但基于我国慢病严峻形势，整体发展较发达国家更快。据了解，慢性病致死几率已占到我国因病死亡人数的80%多，为有效防治慢病，近年来，我国在这方面加大了相当地投入和支持。

二、承德市慢性病运行现状

为减轻城镇参保职工患慢性病长期门诊治疗的经济负担，进一步提高城镇职工基本医疗保险的保障水平， 2001年承德市人民政府关于印发《承德市市本级基本医疗保险门诊特殊病种和门诊慢性病种的管理办法》的通知（承市政[2001]213号），经过这几年的稳步运行，有效保证了慢性病患者的基本医疗保障，方便了患者就医，减轻了慢性病患者的门诊用药的费用负担，受到了参保职工和社会各界的广泛关注。

（一）门诊慢性病种（17种）

1.病种范围。脑血管病后遗症;心绞痛、心肌梗塞;慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化;高血压引起的心、脑、肾、眼之一病变者;糖尿病引起的心、脑、肾、眼底视网膜之一病变者;再生障碍性贫血;甲亢;震颤麻痹;慢性肺原性心脏病;支气管哮喘;慢性心功能不全;股骨头坏死;骨髓纤维化;脊髓空洞;类风湿性关节炎;甲状腺功能减退;系统性红斑狼疮。

2.待遇标准。参保人员所患门诊慢性病种被认定后，根据享受慢性病待遇的定额补助办法，按照不同病种实行不同的定额补助，补助金额为500-1000元。

（二）认定与管理

1.慢性病认定与管理。

（1）申报认定与程序。门诊慢性病的申报时间为每个偶数年度的7月1日至31日。参保人持《门诊慢性病种审批表》到就诊医院找主治医生填表审核后，持相关疾病诊断资料连同申报人员本人有效身份证复印件，由参保单位统一申报到医疗保险行政机构;由医疗保险行政机构统一组织体检;召开专家鉴定会进行评审，申报材料及体检结果经专家评审后，评审结果在12月向社会公布（公示），评审通过的次年开始享受定额待遇。

（2）待遇享受与管理。门诊慢性病种实行定额补助管理，参保人员所患门诊慢性病种被认定后，市医保经办机构根据疾病不同实行不同的定额补助，社保卡开设慢性病帐户，每年的一季度末一次性将慢性病补助充值到慢性病帐户。参保人被认定患门诊慢性病种中的两种或两种以上的，按其中定额最高的一种病种定额补助。慢性病参保人任选一家定点医药机构，可直接在定点医药机构划卡结算。需要变更定点的，由本人提出申请，直接到医保经办机构办理变更手续。

（三）待遇享受情况

自2001年门诊慢性病补助政策实施以来，根据享受慢性病待遇的定额补助办法，按照不同病种实行不同的定额补助原则，及时落实待遇，确保了专款专用。市本级2019年享受慢性病待遇23001人补助金额1128.68元，累计补助金额9600余万元，认定人数占比10%;2019年度全市享受慢性病待遇45139人，认定人数占数8.6%。

三、存在的问题

（一）评审时间不合理。目前，我市是门诊慢性病评定的时间为每两年评一次，即每个偶数年度的7月1日至31日。而有一些慢性病患者当年不能申报，还需等待一年的时间才能申报鉴定，这个时间对于患者评审是有点不太合理。

（二）待遇标准偏低。2001年12月出台慢性病政策，待遇标准补助为500-1000元。于2009年完善政策扩大门诊慢性病种范围，在原有的15个病种的基础上又增加了2个病种。但是至目前已运行十多年近20年了，补助标准仍然是500元到1000元。据了解一位糖尿病患者，包括打胰岛素和吃药一个月待300-400左右，一年待3000-5000元左右，同时这位患者还患有另一种肝硬化病种，一年吃药也待达4000-5000元，共计一年达1万元左右的药费。但补助两种病种按最高的一种补助是800元，对于目前不断增长的医疗费用，待遇水平有点偏低，不能有效的满足慢性病患者的医疗需求。

（三）支付方式不合理。我市慢性病补助方式是定额补助，有的慢性病患者随着不断的治疗，逐渐好转，因此，导致有的患者补助的金额逐年滚动余额较多，有的患者远远不够用。甚至还有一些慢性病本来可以通过门诊来进行治疗，但为了能够报销选择了住院进行治疗，造成了严重的资源浪费现象。

（四）监督方式不完善。目前，对于慢性病患者管理缺乏完善监管机制，仍存在医疗资源浪费现象。有的慢性病患者经多年的治疗有治愈的而帐户滚动余额较多的。由于人们生活越来越好，对医疗需求高度重视，一病就去住院治疗，也从而造成医疗资源的浪费现象。

四、建议及对策

（一）合理调整评审时间。为了能使慢性病患者及时享用待遇，建议根据慢性病患者的需求，每年度进行一次鉴定评审，这样，慢性病患者不用再等待一年的时间才能持相关材料去鉴定，更好地方便参保人。

（二）适当提高待遇标准。这几年，随着经济发展，物价、医疗费用快速增长，如一糖尿病患者，一年药物费用达   元。而我慢性病补助仍停留在500-1000元补助范围，远远不能够满足患者的需求。建议完善政策，适当提高补助标准。据了解，市哈尔滨补助年度是最高达2400元，大连市年度补助标准为1000元到5000元。鸡西市单病种一年度补助是600元到3200元;多病種是每增加一种慢性病种，每年度增加600元，增加额度每年不超过1800元。

（三）探索纳入门诊统筹报销。慢性病具有其他特殊性，不用住院，长期门诊或吃药，次数较多，建议将慢性病纳入门诊统筹，按比例进行报销。这样，也避免了病情好转的患者定额补助滚动的沉淀金额，而严重患者远远不够现象，更好地发挥基金使用效果。目前，大多数地区将慢性病已纳入到门诊统筹按比例进行报销。可以借鉴其他省市先进经验，探索我市可适行的门诊统筹政策。

（四）完善监督机制，确保基金合理化使用。建议完善慢性病管理体制，建立科学、合理的慢性病监测系统，借助于网络监控，联合医疗机构做好慢性病患者的管理，通过数据定期分析患者用药情况，及时将慢性病患者治愈的退出慢性病群体，确保专款专用，医保基金支出的合理。（作者单位：承德市医疗保险基金管理结算中心）

《承德市市本级基本医疗保险门诊特殊病种和门诊慢性病种的管理办法》的通知（承市政[2001]213号） 。