陈 锐 马传府 沈 明 王晓东 董 彪 刘家钦 李晓涛 江专新

昆明医科大学第二附属医院男性科（云南昆明 650101）

阴茎异物嵌顿属于男科少见病，在临床并不多见，发病人群以中老年为主，主要发病原因为手淫、异类自我性满足、勃起功能障碍治疗以及精神异常等[1]。但一旦碰到，处理起来都比较棘手，预后与嵌顿时间和治疗方式密切相关。我科于2013年6月至2020年1月共收治了14 例阴茎异物嵌顿的患者，根据患者的不同病情采取不同的治疗方法成功解除嵌顿情况，效果满意，现报告如下。

资料和方法

一、临床资料

回顾性分析我科2013年6月至2020年1月急诊收治的14 例阴茎异物嵌顿的临床资料。患者年龄36-62 岁，嵌顿时间15h-120d，嵌顿异物均为环形金属钢圈或钢环，钢圈直径约2.2cm-3.0cm。14 例患者中1例有精神疾病史，自行将异物套入阴茎 （嵌顿时间120d）；3 例自行查阅网上资料寻求治疗前列腺炎（嵌顿时间6-15h）；剩下10 例为寻找异类性快感所致（嵌顿时间36-94h）。查体：阴茎呈半勃起或完全勃起状态，异物均位于阴茎根部，根部以上远端包皮均有不同程度水肿。8 例患者皮肤颜色正常，其中1 例阴茎皮肤散在多发局部破损，无明显溃烂（图1）；5 例患者皮肤呈轻微淤紫色；1 例患者皮肤呈暗黑色，嵌顿处伴皮肤破溃、感染（图2A）。根据Bhat 阴茎绞窄分级标准[2]，本组14例患者中1 级6 例，3 级7 例，4 级1 例。

二、治疗方法

方法1：4 例患者（阴茎绞窄分级：1 级）因嵌顿时间相对较短，阴茎包皮轻度水肿，于阴茎根部行神经阻滞麻醉后采用输液软管绕线法[3]。取一次性输液管莫非氏腹壶部至空气过滤器之间一段光滑软管，长度至少30cm，软管由远端向近端穿过钢环。输液软管贴近钢环远端，逐圈捆扎阴茎干，使得钢环远端阴茎体变小。软管表面涂无菌石蜡油，自近阴茎根部处牵拉软管近端，将钢环由阴茎近端逐渐向远端移动，直至从阴茎头部取下，阴茎体部仅少许表皮破损。

图1 A 阴茎绞窄1 级患者

图1 B 绕线法示意图（图片来自于Dong[3]的报道）

A、将涂有石蜡油的输液器软管由远端向近端穿过钢环；B、逐圈捆扎阴茎，使钢环远端阴茎体变小；C、 将钢环由阴茎近端逐渐向远端移动。

方法2:7 例患者（阴茎绞窄分级：1 级，2 级）阴茎包皮高度水肿，单纯绕线法效果差，在硬膜外麻醉下行阴茎远端包皮环形切开减压联合绕线法。麻醉生效后于阴茎远端距包皮内板0.8-1cm 处环形切开包皮，继续分离至阴茎肉膜，见大量透明性渗出液自切口流出，用纱布加压包扎嵌顿远端阴茎体并手持加压1-3min，彻底挤出嵌顿远端包皮的渗出液和少量淤血，待阴茎体嵌顿远端明显变细后再利用输液管绕线法将金属钢环移至远端切口处，再采用嵌顿包皮手法复位姿势双手持钢环两侧缓慢从切口处继续往龟头套出。其中1 例患者为组合嵌顿，嵌顿异物由1 个钢圈和1 个钢环组成，钢圈和钢环可分离（图2A），止血弯钳可伸入钢圈与阴茎内形成间隙，尝试用大力钳伸入钢圈后剪断钢圈，再行远端包皮切开减压术拆除钢环，到达切口处后，龟头肿胀明显，钢环直径明显小于龟头体积，于10 号粉色针头针刺龟头左右两侧放出淤血减压，继续用纱布包裹挤压龟头1 分钟彻底放出淤血后见龟头明显减小，再采用嵌顿包皮手法复位方式将钢环取出（图2B）。

图2 A组合嵌顿

图2 B 环切减压取出异物

方法3:3 例患者（阴茎绞窄分级：2 级，4 级）采用电动金属切割机方式取出异物。其中1 例阴茎根部破溃、感染伴有尿道海绵体损伤（图3A），因金属环嵌顿时间达120 天，嵌顿处尿漏，采用电动金属切割机方式取出异物。将湿纱布垫于阴茎和金属钢环之间，采用电动金属切割机将钢环逐渐切开取出，切割同时须在冰生理盐水冲洗下降温以尽可能减少对周围组织的灼伤；钢环取出后探查嵌顿处伴有尿道海绵体的损伤，先进行膀胱造瘘术尿流改道，留置导尿管进行尿道海绵体的修剪吻合，最后清创缝合阴茎皮肤（图3B）。

图3 A 金属嵌顿异物

图3 B 术后阴茎（3B-1）及取出锈化异物（3B-2）

结 果

术后患者均留置尿管，注射破伤风抗毒素，抗感染、消肿治疗。4 例患者采用单纯绕线法，术后阴茎皮肤散在破损自行愈合，未发生感染，术后2-3 天出院。7 例患者采用远端包皮环形切开减压联合绕线法，术后未发生阴茎皮肤感染坏死，术后3-4 天出院，2 周复查，阴茎皮肤愈合良好，排尿正常，夜间自感勃起。3 例患者电动金属切割机切开金属环，术后伤口愈合良好，其中1例尿漏患者术后1 周带管出院，3月后随访，排尿正常，无尿道狭窄及尿瘘。

讨 论

Bhat 等[2]将阴茎嵌顿损伤程度分为5 级。1 级：单纯阴茎远端包皮水肿，不伴有阴茎皮肤溃疡和尿道损伤；2 级：有皮肤损伤和海绵体压迫，但无尿道损伤，阴茎包皮水肿，伴有感觉下降；3 级：尿道有损伤，但无尿瘘，阴茎远端感觉丧失；4 级： 尿道海绵体断裂形成尿瘘，阴茎海绵体进一步受压伴有感觉丧失；5 级：阴茎远端坏死或自行离断。需要指出的是，此类分级笔者认为仅为临床作一参考指导，因为绞窄程度其实与嵌顿时间有很大关联，绝大部分的金属嵌顿物为表面光滑的套管状，若嵌顿时间短，对于局部的损伤是比较轻的，一旦嵌顿时间长达数月，甚至数年，其阴茎绞窄的程度必然会更严重。该类患者一般羞于就诊而延误数日后才到医院寻求治疗，而此时的阴茎都是高度肿胀的，其阴茎海绵体和尿道海绵体一般没有损伤，虽然分级仅为1 级或2 级，但处理起来更为棘手。

发生阴茎嵌顿后的病理生理改变为： 阴茎松弛时异物套入，勃起后阴茎海绵体充血膨胀致阴茎异物嵌顿，导致阴茎皮肤及皮下浅静脉血回流受阻，长时间静脉回流受阻开始出现组织渗液，阴茎远端水肿，出现越发肿胀越发绞窄的恶性循环。若持续性的嵌顿导致阴茎动脉供血不足，组织缺血缺氧，海绵体内微小血栓形成，最终导致阴茎缺血坏死、尿道海绵体坏死后感染而出现尿瘘，严重者可致阴茎坏疽等[4]。

目前国内外报道的常见阴茎嵌顿异物有铁环、钢圈、轴承、螺丝帽、塑料瓶等环状物质[5]。也有文献报道将阴茎嵌顿的异物分为金属类（斧头、钢圈、轴承、螺帽、钢管）和非金属类（橡皮筋、瓶颈、翡翠环、磁铁环），并且认为非金属类对阴茎的损伤要比金属类更严重[6]。也有学者认为有更好的分类方式，高学林等[7]认为可以将嵌顿异物据材料和硬度不同而分为无刚性骨架类和有刚性骨架类更为准确，他认为无刚性骨架类比有刚性骨架类对阴茎损伤发生的要早，程度要重。笔者认为无论是哪种分类方式都是为了能够快速准确地对病情做出判断以制定出合理的治疗方案，以尽早解除梗阻为目的。

选择的方法需要据嵌顿物的硬度、 大小、 嵌顿程度、嵌顿时间、甚至远端皮肤组织的损伤情况等综合因素来决定。通常现有的处理方法有绕线法、线锯法、工具切割法、穿刺抽吸或小切口放血疗法以及外科手术[7,8,9]。应该遵循由易到难，由无创到有创。对于肿胀相对较轻的1 级或2 级绞窄性损伤，我们建议首选阴茎嵌顿物涂抹石蜡油，配合绕线法，可以直接取下嵌顿物，有些嵌顿时间较短，甚至可以直接提拉、牵引嵌顿物即可成功取出。然而对于肿胀较明显的可以在绕线法基础上予以穿刺针多点刺入阴茎水肿皮肤，必要时适当的刺入阴茎海绵体放血，使水肿阴茎进一步变细[10]，但有学者报道针刺龟头放血可能出现尿道海绵体与阴茎海绵体动静脉瘘而导致勃起功能障碍[11]。

临床上较多见是阴茎1 级或2 级绞窄性损伤，虽然没有尿道海绵体损伤致尿漏，但是伴随阴茎高度水肿，此类患者病情急重，取出金属嵌顿物难度较大，往往尝试以上简单方法无效。这种情况笔者建议采用以下两种方式，一种是借用大力钳或者电动金属切割器，一种是阴茎远端环形切开减压。在切割或钳咬金属环的过程中注意保护阴茎，若使用大力钳需要在阴茎与嵌顿物间留有一定间隙避免暴力夹断后损伤阴茎；若使用电动金属切割器则须在阴茎嵌顿处放置湿纱布保护隔离，并在切割过程中持续冰生理盐水冲洗切割点降温。这也是金属切割器的缺点所在，防护不到位会因局部高温所带来的阴茎灼伤致皮肤感染坏死的并发症可能，加之临床工作中借用金属切割机需要报备医务处等相关科室并联系消防人员到场配合，整个流程时间花费也较长。本组对于阴茎高度水肿的7 例患者均采用的是阴茎远端环形切开减压，通过加压、挤压肿胀阴茎，将淤血及大量水肿液从切口快速挤出，使水肿阴茎迅速变细，利用绕线法或嵌顿包皮手法复位式逐渐移动金属嵌顿环，若充分减压后嵌顿环仍卡在远端肿胀并增厚的包皮时，也可将增厚的包皮切除。对于伴有龟头肿胀明显的情况，可酌情针刺龟头两侧，放出淤血，减小龟头体积，这样嵌顿环即可顺利通过龟头取出。

总之，处理阴茎金属异物嵌顿应根据嵌顿时间、阴茎水肿等情况制定出个体化的处理方法，对于阴茎高度水肿的患者采用包皮环形切开减压法效果较好。