谭哲君 梁斐 梁慧娟 邓虹 陶剑锋 罗艳慧

【摘要】 目的 探讨容量负荷试验前后的中心静脉血氧饱和度（ScvO2）变异度及心输出量（CO）变异度之间的关系， 并根据此关系来判断老年脓毒性休克患者ScvO2对容量反应性的预测价值。方法 72例老年脓毒性休克患者作为研究对象， 对患者进行中心静脉导管（CVC）、连续心排血量监测（PICCO）等操作， 并进行容量负荷试验。观察比较患者容量负荷试验前后相关指标[CO、平均动脉压（MAP）、心率、中心静脉压（CVP）、ScvO2]变化情况;各项指标变异度与CO变异度的相关性分析， 各项指标变异度反应与CO变异度反应的曲线分析。结果 72例患者容量负荷试验后MAP、CVP、CO、ScvO2水平分别为（62.94±6.47）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（11.92±3.26）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、（5.26±0.85）L/min、（58.35±6.62）%， 均高于容量负荷试验前的（58.47±8.05）mm Hg、（9.73±3.41）cm H2O、（4.63±0.84）L/min、（49.36±7.64）%， 心率（103.85±16.73）次/min低于容量负荷试验前的（112.74±10.43）次/min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关性分析显示， ScvO2变异度与CO变异度呈較强的线性相关性（r=0.783， P=0.001<0.05）;CVP变异度、MAP变异度、心率变异度与CO变异度无明显的相关性（P>0.05）。曲线分析结果显示：ScvO2变异度与CO变异度反应对比， 差异具有统计学意义[曲线下面积为0.868， 95%CI为（0.758， 0.979）， P=0.001<0.05]。结论 可通过ScvO2动态变化来预测老年脓毒性休克患者的容量反应性， 有较高临床应用价值。

【关键词】 老年脓毒性休克;中心静脉压;中心静脉血氧饱和度;心输出量;预测价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.046

老年脓毒性休克属于分布性休克的一种， 会对患者的器官功能造成不可治愈的损伤， 致死率较高[1]。

老年患者基础脏器功能处于临界状态， 感染因素和休克会诱发或加重心力衰竭， 所以对老年脓毒性休克患者进行容量复苏时应对其进行严格精细的血流动力学监测[2， 3]。本文特选取2017年9月～2019年11月本院收治的72例老年脓毒性休克患者进行研究， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年9月～2019年11月本院收治的72例老年脓毒性休克患者作为研究对象， 其中男48例， 女24例;年龄63～93岁， 平均年龄（78.36±5.38）岁;基础疾病：合并高血压26例、合并糖尿病18例、冠心病14 例、慢性阻塞性肺疾病（CODP）16例、泌尿系统感染12例、慢性肾功能不全10例、腹部感染9例、合并呼吸衰竭15例、痴呆或意识障碍12例、皮肤感染2例等;平均急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分（24.01±3.38）分， 平均序贯器官衰竭估计评分（SOFA）评分（16.54±3.01）分;心功能分级：Ⅱ级者28例， Ⅲ级者30例， Ⅳ级者14例;其中39例患者接受机械通气， 入院时平均血清乳酸浓度（5.08±0.68）mmol/L。

所有患者均诊断符合老年脓毒性休克病症诊断标准， 满足如下特征：具备明确的感染灶， 患者存在全身炎症反应综合征（SIRS）， 收缩压<90 mm Hg， 或出现下降幅度>40 mm Hg， 只能依靠血管活性药物支撑， 有急性意识障碍等。排除和剔除标准[4]：①患有心血管疾病， 如梗阻性休克嫌疑因素（肺栓塞、心包积液、瓣膜病、主动脉夹层等）;②年龄<60岁;③临终状态， 血乳酸含量≥12 mmol/L的患者;④不能够配合医护人员完成中心静脉及动脉置管的患者;⑤患有肾功能不全且无法完成床边血液透析的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 建立血流动力学监测 所有患者行中心静脉导管， 主要穿刺置管部位为锁骨下静脉及颈内静脉等， 上腔静脉处为导管的上尖端部位， 应用压力传感器， 测量并记录中心静脉压（CVP）值。股动脉穿刺后进行PICCO导管置入操作， 监测动态CO值。

1. 2. 2 试验时机和具体操作 血流动力学出现不稳定情况时， 判断标准：MAP<65 mm Hg或收缩压<90 mm Hg， 治疗方法：0.9%氯化钠注射液250 ml通过中心静脉快速注射， 用时10 min。分别对中心静脉血进行血气分析， 同时测定PICCO的CO， 使用热稀释法在中心静脉导管从上至下在上腔静脉注入10 ml冰盐水， 最终测出CO值。以上数据需要进行3次随机推注， 由同一操作者完成操作并计算出平均值， 且所有操作过程中镇静剂、机械通气等治疗均为定值。患者不需要肌松。感染性休克：发生严重感染后患者表现出败血症症状， 临床中常见的微生物感染为革兰阴性细菌感染， 有些会表现为低动力型， 有些会表现为高动力型。心源性休克：主要为大面积的心肌梗死、弥漫性心肌炎、急性心包填塞及各种严重心脏病晚期， 在发病初期多因为缺血缺氧致死[5]。

1. 3 观察指标 观察比较患者容量负荷试验前后相关指标（CO、MAP、心率、CVP、ScvO2）变化情况;各项指标变异度与CO变异度的相关性分析， 各项指标变异度反应与CO变异度反应的曲线分析。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;采用Pearson相关系数来进行线性回归分析， 同时应用受试者工作特征（ROC）曲线下面积测试相关指标有无反应能力。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者容量负荷试验前后相关指标水平比较 72例患者容量负荷试验后MAP、CVP、CO、ScvO2水平均高于容量负荷试验前， 心率低于容量负荷试验前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 各项指标变异度与CO变异度的相关性分析

Pearson相关性分析显示， ScvO2变异度与CO变异度呈较强的线性相关性（r=0.783， P=0.001<0.05）;CVP变异度、MAP变异度、心率变异度与CO变异度无明显的相关性（P>0.05）。见表2。

2. 3 各项指标变异度反应与CO变异度反应的曲线分析 曲线分析结果显示：CVP变异度、MAP变异度与CO变异度反应对比差异无统计学意义（P=0.435、0.368>0.05）;而ScvO2变异度与CO变异度反应对比， 差异具有统计学意义[曲线下面积为0.868， 95%CI为（0.758， 0.979）， P=0.001<0.05]。见表3。ROC曲线见图1。

3 讨论

本研究表明， 对比容量负荷前后的相关指标， 主要包括MAP、心率、CVP、ScvO2、CO等指标， 结果显示：患者容量负荷试验后MAP、CVP、CO、ScvO2水平分别为（62.94±6.47）mm Hg、（11.92±3.26）cm H2O、（5.26±0.85）L/min、（58.35±6.62）%， 均高于容量负荷试验前的（58.47±8.05）mm Hg、（9.73±3.41）cm H2O、（4.63±0.84）L/min、（49.36±7.64）%， 心率（103.85±16.73）次/min低于容量负荷试验前的（112.74±10.43）次/min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关性分析显示， ScvO2变异度与CO变异度呈较强的线性相关性（r=0.783， P=0.001<0.05）;CVP变异度、MAP变异度、心率变异度与CO变异度无明显的相关性（P>0.05）。曲线分析结果显示：ScvO2变异度与CO变异度反应对比， 差异具有统计学意义[曲线下面积为0.868， 95%CI为（0.758， 0.979）， P=0.001<0.05]。这由此提示在临床上可将ScvO2作为脓毒性休克治疗过程中重要的监测指标， 是可以替代CO作为容量反应性的一个重要指标， 容量负荷前后的试验ScvO2数据是可以映射出CO值的变化。临床上曾有记录显示：在心脏术后患者中ScvO2的变化可以反映人体内氧代谢的状态， 其测试值可以清晰反映出机体氧代谢的状态， 用于进一步临床判断及预测[6-8]。但CVP变异度、MAP变异度、心率变异度与CO变异度之间无显著关联（P>0.05）， 即此数据对容量反应性暂无预测价值。

综上所述， ScvO2对老年脓毒性休克患者容量反应性的预测， 具有较高的临床应用价值， 值得广泛推广应用于临床。

参考文献

[1] 武宇辉， 刘晓红， 李成荣， 等. 无创心排血量监测技术联合被动抬腿试验预测脓毒性休克患儿容量反应性的临床研究. 中华危重病急救医学， 2016， 26（1）：46-50.

[2] 蒋道慧， 张琳， 彭松. 每搏量变异度在预测老年脓毒症休克患者容量反应性中的价值. 临床急诊杂志， 2017， 12 （10）： 783-786.

[3] 麦叶， 何振扬， 谢晓红. 在行机械通气的脓毒性休克患者液体复苏治疗中每搏变异度对容量反应性的预测价值. 中国临床研究， 2016， 29（3）：301-304.

[4] 孙波， 胡雪忠， 張天卿， 等. 调节呼气末正压预测脓毒性休克患者的容量反应性研究. 中华急诊医学杂志， 2016， 25（10）： 1320-1323.

[5] 展思东， 庄志辉， 蔡雪， 等. 被动抬腿试验联合 PiCCO 预测老年脓毒性休克患者容量反应性的临床价值. 中国医药导报， 2016， 13（1）：66-70.

[6] 王小智， 邢柏. 脑钠肽对脓毒性休克患者液体反应性的预测价值. 海南医学， 2016， 27（19）：3097-3101.

[7] 郭翃江， 纪红. 中心静脉血氧饱和度对老年脓毒性休克患者容量反应性的预测价值. 重庆医学， 2017， 46（6）：786-788.

[8] 武宇辉， 何颜霞， 杨卫国， 等. 超声心排出量检测仪预测脓毒性休克患儿容量反应性的价值. 中华实用儿科临床杂志， 2015， 28（6）：429-431.

[收稿日期：2020-03-30]