许冬青 王明森 王晓跃 李焕彬

【摘要】 目的 探討锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折并肩锁关节脱位， 骨折愈合后的内固定取出时机与肩锁关节再发脱位的关系。方法 92例锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位患者， 均行锁骨钩钢板内固定手术治疗， 根据术后在取出内固定时间不同分为半年取出组（37例）和1年取出组（55例）。半年取出组在内固定术后6个月取出内固定， 1年取出组在内固定术后1年取出内固定。比较两组患者术后临床疗效， 内固定术后6个月、1年、2年视觉模拟评分法（VAS）与Neer肩关节功能评分， 再发脱位、再次手术情况。结果 两组治疗优良率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。半年取出组患者内固定术后1年VAS评分（1.49±1.01）分高于1年取出组的（0.98±1.14）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;半年取出组内固定术后6个月、2年的VAS评分分别为（2.14±0.78）、（0.80±0.74）分， 与1年取出组的（2.31±0.92）、（1.04±0.83）分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。半年取出组患者内固定术后6个月、1年、2年的Neer评分分别为（85.00±3.12）、（86.95±9.93）、（86.54±9.37）分， 与1年取出组的（84.04±3.73）、（87.38±9.49）、（86.93±9.95）分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。在本研究治疗后2年随访共观察到16例患者， 再发脱位率为17.39%， 其中半年取出组再发脱位5例（13.51%）， 1年取出组再发脱位11例（20.00%）。有10例患者再次接受了肩锁关节脱位复位内固定手术， 再次手术率为62.50%， 其中半年取出组再次手术4例， 1年取出组再次手术6例。两组再发脱位、再次手术情况比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。半年取出组患者再发脱位、再次手术患者Neer评分分别为（66.80±2.38）、（65.75±0.50）分， 与1年取出组患者的（74.09±10.78）、（66.00±0.89）分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 锁骨钩钢板螺钉内固定术治疗合并肩锁关节脱位的锁骨远端骨折， 骨折愈合率高， 虽然存在取出钢板后肩锁关节再发脱位风险， 但取出内固定时机对再发脱位风险的影响不大。

【关键词】 锁骨钩钢板;锁骨远端骨折;肩锁关节脱位;术后再发脱位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.005

【Abstract】 Objective   To discuss the correlation between the removal timing of internal fixation with clavicle hook plate for the treatment of distal clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation and the recurrence of dislocation. Methods   A total of 92 patients with distal clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation were divided into half-year removal group （37 cases） and 1-year removal group （55 cases） according to the different removal time of internal fixation. 6 months after the surgery， the internal fixation was removed in the half-year removal group， and 1 year after the surgery， the internal fixation was removed in the 1-year removal group. The clinical efficacy， visual analogue scale （VAS） score and Neer shoulder function score 6 months， 1 year and 2 years after internal fixation， recurrence of dislocation and reoperation were compared between the two groups. Results   There was no statistically significant difference in excellent rate of treatment between the two groups （P>0.05）. 1 year after internal fixation， VAS score （1.49±1.01） points of half-year removal group was higher than that of 1-year removal group （0.98±1.14） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 6 months and 2-year after internal fixation， VAS score of half-year removal group were （2.14±0.78） and （0.80±0.74） points respectively， which had no statistically significant difference compared with those of 1-year removal group （P>0.05）. 6 months， 1 year and 2-year after internal fixation， Neer score of half-year removal group were （85.00±3.12）， （86.95±9.93） and （86.54±9.37） points， which had no statistically significant difference compared with those of 1-year removal group （84.04±3.73）， （87.38±9.49） and （86.93±9.95） points （P>0.05）. A total of 16 patients were observed a 2 years of follow-up， and the recurrence rate of dislocation was 17.39%， including 5 cases （13.51%） in the half-year removal group and 11 cases （20.00%） in the 1-year removal group. 10 cases received reoperation， and reoperation rate was 62.50%， including 4 cases in half-year removal group and 6 cases in 1-year removal group. There was no statistically significant difference in recurrence rate of dislocation and reoperation rate between the two groups （P>0.05）. Neer score of patients with recurrent dislocation and reoperation in half-year removal group were （66.80±2.38） and （65.75±0.50） points， which had no statistically significant difference compared with those of 1-year removal group （74.09±10.78） and （66.00±0.89） points （P>0.05）. Conclusion   Clavicular hook plate screw internal fixation shows high fracture healing rate for the treatment of distal clavicle fractures with acromioclavicular joint dislocation. Although there is a risk of acromioclavicular joint dislocation after removing the plate， the timing of removing the internal fixation has little effect on the risk of recurrence of dislocation.

【Key words】 Clavicular hook plate; Distal clavicle fracture; Acromioclavicular joint dislocation; Recurrence of dislocation

锁骨远端骨折一旦合并肩锁关节脱位， 其手术治疗指征明确[1， 2]。对于锁骨远端骨折， 经过适当的固定治疗， 其骨折愈合率较高[3]。即便存在部分未愈合患者， 多数不愈合患者没有任何不适症状， 仅有症状性锁骨骨折不愈合患者需要手术治疗[4]。合并肩锁关节脱位的锁骨远端骨折患者， 由于存在锁骨骨折、肩锁关节脱位两个不稳定因素， 手术治疗有助于同期复位固定两处不稳定部位， 进而促进功能康复。应用锁骨钩钢板治疗该类型复杂骨折脱位， 临床使用十分广泛， 文献已经报告了不少的术后肩锁关节再发脱位并发症[5]。但是术后肩锁关节再发脱位的原因并不完全清楚， 为此， 本研究探讨了内固定取出时机与术后再发脱位等并发症的关系。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年6月～2016年5月本院收治的92例锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位患者， 其中男52例， 女40例;年龄18～49岁， 平均年龄（31.02±8.85）岁。根据术后取出内固定时间不同分为半年取出组（37例）和1年取出组（55例）。其中半年取出组男22例， 女15例;平均年龄（29.35±8.42）岁;日常生活摔伤9例， 运动损伤15例， 车祸损伤13例。1年取出组男30例， 女25例;平均年龄（32.15±9.03）岁;运动损伤16例， 日常生活摔伤16例， 车祸损伤23例。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。诊断及纳入标准：经X线检查及CT检查确诊为锁骨远端骨折伴肩锁关节脱位的患者。排除标准：①开放性骨折;②多发伤;③合并精神疾病或认知功能障碍;④同期合并需要长期治疗的慢性基础病。

1. 2 方法

1. 2. 1 内固定手术方法 全部患者均由同一主刀医师主导完成切开复位锁骨钩钢板内固定术。全身麻醉满意后， 患者取半坐卧位。以锁骨肩峰端为中心， 作弧形切口， 必要时可沿三角肌及胸大肌间沟向外稍延展， 但应注意保护头静脉。切开肩峰及锁骨远端的骨膜， 在骨膜下剥离三角肌。可显露至锁骨远端骨折端、肩锁关节。直视下整复碎裂移位的锁骨骨折端， 复位钳临时夹定后， 撬拨复位肩锁关节。复位满意， 选择长度、形状匹配的锁骨钩锁定板， 钩端置于肩峰下， 板端贴服于锁骨中外部， 打入4锁定螺钉锁定。辨认出断裂的肩锁韧带、肩锁关节囊和喙锁韧带， 缝线固定。再次透视， 见骨折端整复对位佳， 钩钢板及螺钉的位置稳妥， 充分冲洗止血后闭合切口。

1. 2. 2 钩钢板内固定术后处理 活动时应佩戴颈腕吊带固定手术侧上肢4周。术后第2天起患者每天进行手部抓握训练。术后2周进行肘关节伸展和屈曲活动， 术后4周开始进行肩部活动训练。

1. 2. 3 内固定去除方法 在X线确认骨折愈合前提下， 半年取出组在内固定术后6个月取出内固定， 1年取出组在内固定术后1年取出内固定。手术切口根据原内固定手术切口， 逐层分离显露螺钉及钩钢板， 取出内固定后， 经X线确认无内固定残留， 冲洗闭合伤口。

1. 2. 4 取出内固定术后处理 术后佩戴颈腕带悬吊固定上肢1个月。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者术后临床疗效， 内固定术后6个月、1年、2年VAS与Neer肩关节功能评分， 再发脱位、再次手术情况。

①臨床疗效采用Neer肩关节功能评分， 评价项目涵盖疼痛、功能、活动范围、解剖参数[6]， 并分为优（Neer肩关节功能评分≥90分）、良（Neer肩关节功能评分80～89分）、中（Neer肩关节功能评分70～79分）、差（Neer肩关节功能评分<70分）4个疗效等级， 优良率=（优+良）/总例数×100%。②患者疼痛采用VAS评分进行测定。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床疗效比较 随访2年后， 半年取出组中优15例， 良14例， 中4例， 差4例， 优良率为78.38%;1年取出组中优30例， 良15例， 中4例， 差6例， 优良率为81.82%。两组治疗优良率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后VAS、Neer评分比较 半年取出组患者内固定术后1年VAS评分（1.49±1.01）分高于1年取出组的（0.98±1.14）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;半年取出组内固定术后6个月、2年的VAS评分分别为（2.14±0.78）、（0.80±0.74）分， 与1年取出组的（2.31±0.92）、（1.04±0.83）分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。半年取出组患者内固定术后6个月、1年、2年的Neer评分分别为（85.00±3.12）、（86.95±9.93）、（86.54±9.37）分， 与1年取出组的（84.04±3.73）、（87.38±9.49）、（86.93±9.95）分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组患者再发脱位、再次手术情况比较 在本研究治疗后2年随访共观察到16例患者， 再发脱位率为17.39%， 其中半年取出组再发脱位5例（13.51%）， 1年取出组再发脱位11例（20.00%）。有10例患者再次接受了肩锁关节脱位复位内固定手术， 再次手术率为62.50%， 其中半年取出组再次手术4例， 1年取出组再次手术6例。两组再发脱位、再次手术情况比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。半年取出组患者再发脱位、再次手术患者Neer评分分别为（66.80±2.38）、（65.75±0.50）分， 与1年取出组患者的（74.09±10.78）、（66.00±0.89）分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位， 是锁骨骨折最复杂的一种损伤类型。肩锁关节是一处微动关节， 其活动度为5～8°[7]。肩锁关节的稳定， 依赖于肩锁韧带、三角肌和斜方肌在肩锁关节的腱性附着部分、喙锁韧带。一旦发生肩锁关节脱位则意味着肩锁关节关节囊、囊内纤维软骨盘以及关节囊外稳定结构的破坏。就本质而言， 肩锁关节脱位的治疗， 应以修复维持稳定的软组织为主， 但目前无法实现对以上结构的有效重建修复。肩锁关节脱位可选择保守治疗或手术治疗， 主要决策因素为脱位程度。但肩锁关节脱位一旦合并锁骨远端骨折， 多主张切开复位内固定治疗[8]。

锁骨钩钢板是应用于锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的内固定器械。多个临床研究评估并肯定了锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折、肩锁关节脱位的疗效[9， 10]。但不可否认， 锁骨钩钢板在临床实践中确实带来肩峰下骨吸收、肩痛等手术并发症[11]。以锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折后， 为了避免出现更严重的肩峰下吸收并发症， 在达到骨折愈合目的后， 学者主张早期取出钢板。需要特别注意的是， 锁骨钩钢板治疗的肩锁关节脱位病例， 在取出内固定后， 存在一定再发脱位的风险[12]。取出内固定后再发脱位的原因比较复杂， 其原因包括：①肩锁关节依赖于内固定维持复位状态;②维持肩锁关节稳定的软性结构未修复;③取出内固定后发生的再发脱位损伤等。对于再发脱位的原因， 是否与钢板取出时机存在必然联系， 未有确切答案。

本研究结果显示， 半年取出组患者内固定术后1年VAS评分高于1年取出组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;半年取出组内固定术后6个月、2年的VAS评分与1年取出组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。半年取出组患者内固定术后6个月、1年、2年的Neer评分与1年取出组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。可以认为两组患者接受相同的锁骨钩钢板内固定手术， 疗效是满意且一致的， 不因内固定取出时机不同而影响疗效。在本研究治疗后2年随访共观察到16例患者， 再发脱位率为17.39%， 其中半年取出组再发脱位5例（13.51%）， 1年取出组再发脱位11例（20.00%）。有10例患者再次接受了肩锁关节脱位复位内固定手术， 再次手术率为62.50%， 其中半年取出组再次手术4例， 1年取出组再次手术6例。两组再发脱位、再次手术情况比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。半年取出组患者再发脱位、再次手术患者Neer评分分别为（66.80±2.38）、（65.75±0.50）分， 与1年取出组患者的（74.09±10.78）、（66.00±0.89）分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。这提示早期（内固定术后半年）取出内固定， 相对比延期（内固定术后1年）， 并不会增加再发脱位和再次手术风险。另一方面也意味着， 延长内固定时间， 并不减少再发脱位和再次手术风险。同时， 即使出现再发脱位和再次手术， 患者Neer评分变化情况并不因内固定取出时机不同而存在差异。

对于再发脱位的原因， 基于本研究结果， 倾向于肩锁关节稳定解剖结构的修复不完全， 稳定性依赖于锁骨钩钢板， 在取出钢板后稳定性显著降低造成的结果。

综上所述， 在锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折并肩锁关节脱位， 应结合术前损伤类型， 估计肩锁关节稳定结构的破坏及修复程度， 慎重建议患者锁骨内固定物的取出。此外， 取出内固定时机不会影响肩锁关节再发脱位风险。

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[收稿日期：2020-03-02]