李富利 黄晓琴 蔡艳桃

【摘要】 目的 觀察扩大切除术联合5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）治疗面部基底细胞癌（BCC）的临床疗效。方法 32例面部基底细胞癌患者， 随机将患者分为实验组和对照组， 各16例。对照组患者采用常规肿物切除术联合光动力治疗， 实验组患者采用肿瘤扩大切除术+局部皮瓣转移术联合光动力治疗。观察两组治疗效果、复发情况及不良反应发生情况。结果 所有患者全部完整切除病灶， 术后病理提示标本边缘未见肿瘤细胞。所有患者在拆线后再进行6次光动力治疗， 患者的皮损症状完全消失。实验组患者复发0例， 对照组患者在原皮疹处复发2例（12.5%）;两组复发率比较差异无统计学意义（χ2=2.133， P=0.144>0.05）。部分患者在光动力治疗后出现轻微的疼痛， 在可接受范围内， 未予以特殊处理;部分患者出现显著性肿痛， 予以止痛药口服及创面冷敷， 后可缓解;部分患者面部出现手术伤口瘢痕， 均能接受。结论 对于面部基底细胞癌行肿瘤扩大切除术+局部皮瓣转移术联合光动力治疗， 效果好， 复发率低， 值得临床推广。

【关键词】 面部基底细胞癌;扩大切除术;局部皮瓣转移术;5-氨基酮戊酸光动力疗法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.003

【Abstract】 Objective   To observe the clinical efficacy of extensive resection combined with 5-aminolevlinic acid photodynamic therapy （ALA-PDT） on facial basal cell carcinoma （BCC）. Methods   A total of 32 facial basal cell carcinoma patients were randomly divided into experimental group and control group， with 16 cases in each group. The control group was treated by conventional tumor resection combined with photodynamic therapy， and the experimental group was treated by extensive resection， local skin flap transposition combined with photodynamic therapy. The therapeutic effect， recurrence situation and occurrence of adverse reactions of the two groups. Results   All patients were completely resected. Postoperative pathology suggested that no tumor cells were seen at the edge of the specimen. All patients were treated with photodynamic therapy 6 times after the suture was removed， and the skin lesions disappeared completely. In the experimental group， 0 case recurred， and in the control group， 2 cases （12.5%） recurred in the original rash. There was no statistically significant difference in recurrence rate between the two groups （χ2=2.133， P=0.144>0.05）. Some patients experienced slight pain after photodynamic therapy， which was within the acceptable range without special treatment. Some patients had significant swelling and pain， which could be relieved by taking painkillers orally and cold compress on the wound surface; some patients had scar on the face， which could be accepted. Conclusion   Extensive resection， local skin flap transposition combined with photodynamic therapy shows good effect for the treatment of facial basal cell carcinoma with low recurrence rate， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Facial basal cell carcinoma; Extensive resection; Local skin flap transposition; 5-aminolevlinic acid photodynamic theropy

基底细胞癌为老年人常见的皮肤恶性肿瘤， 好发于面部， 其他部位也可累及， 传统的治疗方法有手术、激光、冷冻、放疗、化疗等， 近年来手术联合5-氨基酮戊酸光动力治疗（ALA-PDT）方式获得了良好的治疗效果， 但术后仍存在肿瘤复发的可能。现就2011年7月～2018年11月本科32例面部基底细胞癌患者行手术联合联合光动力治疗疗效报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年7月～2018年11月在本科进行诊治的32例面部基底细胞癌患者作为研究对象， 其中男15例， 女17例， 平均年龄（64.62±9.80）岁， 平均病程（19.32±10.35）个月。随机将患者分为实验组和对照组， 各16例。纳入标准：所有患者患病部位均为面部， 所有病例均先经病理组织检查确诊为基底细胞癌。排除标准：确诊基底细胞癌， 但皮疹位于鼻部、或侵犯眼睑、鼻、唇、外耳道等处黏膜， 或合并其他严重脏器疾病不能耐受手术者。所有患者术前经皮肤病理活检确诊后入院完善术前检查， 签署手术及光动力治疗知情同意书， 明确告知局部皮瓣转移后的瘢痕及皮瓣坏死可能以及光动力治疗的不良反应及注意事项， 并报医院伦理委员会审查。

1. 2 方法 对照组患者采用常规肿物切除术联合光动力治疗。实验组患者采用肿瘤扩大切除术+局部皮瓣转移术联合光动力治疗。具体方法如下。

1. 2. 1 肿物切除术及局部皮瓣转移术 经术前准备， 患者知情同意后入无菌手术室接受手术。患者摆好体位后给予静脉基础麻醉， 常规消毒患处。铺巾， 手术部位行利多卡因浸润麻醉。实验组在距离患处皮损边缘0.5～1.0 cm处做手术切除标线， 沿手术标线完整切除病灶， 深达脂肪层， 甚至达深筋膜层， 术后难以闭合创面， 再行局部皮瓣转移术， 最后缝合、放置引流条， 包扎伤口， 手术后标本送病理检查。对照组在距离患处皮损边缘0.1～0.2 cm处做手术切除标线， 沿手术标线完整切除病灶， 深达脂肪层， 闭合伤口， 若难以闭合伤口则游离切缘后再闭合伤口， 包扎伤口， 术后标本送病理检查。2周后手术伤口拆线。

1. 2. 2 ALA-PDT 术后2周伤口拆线后进行光动力治疗， 共6次， 每次治疗间隔周期为1周～10 d。光动力治疗过程：消毒清洁患处， 用新鲜配置的浸润20%的5-氨基酮戊酸（1 ml凝胶配制236 mg 5-氨基酮戊酸）脱脂棉片涂抹患处， 依次用保鲜膜、无菌纱布及黑色遮光塑料片覆盖于皮损表面， 并进行固定， 整个给药过程在避光环境中进行， 避光时间为5 h， 后去除敷料， 并用波长为635 nm的激光照射病灶处， 距离为10 cm， 剂量为60～80 J/cm2， 照射时间为30 min。照射结束后给予冰袋冷敷5 min。

1. 3 观察指标 所有患者在治疗结束后均进行随访， 每月随访1次， 共12次， 后每6个月随访1次， 门诊或电话随访。统计两组治疗效果、复发情况及不良反应。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗效果 所有患者手术切除治疗后全部完整切除病灶， 术后病理提示标本边缘未见肿瘤细胞。所有患者在拆线后再进行6次光动力治疗， 患者的皮损症状完全消失。实验组1例患者见图1， 图2， 图3， 图4。对照组1例患者见图5， 图6， 图7， 图8。

2. 2 复发情况 所有患者在进行手术联合光动力治疗后进行随访， 最长随访时间7年， 最短随访时间3个月。

实验组患者复发0例， 对照组患者在原皮疹处复发2例（12.5%）;两组复发率比较差异无统计学意义（χ2=2.133， P=0.144>0.05）。对照组复发病例采用肿瘤扩大切除术+局部皮瓣转移术联合光动力治疗。目前2例患者仍在随访中。

2. 3 不良反应 部分患者在光动力治疗后出现轻微的疼痛， 在可接受范围内， 未予以特殊处理;部分患者出现显著性肿痛， 予以止痛药口服及创面冷敷， 后可缓解;部分患者面部出现手术伤口瘢痕， 均能接受。

3 讨论

基底细胞癌作为头面部中老年常见、高发恶性肿瘤， 肿瘤细胞的消除与组织功能重建、防止复发及皮肤的美观都有着极其重要的意义[1]。针对基底细胞癌的治疗， 目前的治疗方法主要有手术、激光、放疗、光动力、药物治疗等， 手术治疗为首选 [2]， 而手术联合光动力治疗越来越为临床医生认可及应用[3， 4]。

基底细胞癌按照Crown分型分为：Ⅰ惰性型：结节型、浅表型， 病变相对局限， 愈后较好;Ⅱ侵袭活跃型：浸润型、硬斑病样型， 具有亚临床生长的趋势， 侵袭能力强[5]。总结众多文献发现， 为保证皮膚的美观， 在基底细胞癌的手术治疗方面切除范围常距肿瘤边缘1～2 mm， 术后再给予光动力治疗， 后观察临床疗效， 均存在肿瘤复发。王炜[6]在1999年第2版整形外科学中指出：基底细胞癌的安全切缘为4～5 mm， 硬斑病样型、浸润型侵袭范围深广， 故切缘应着重扩大甚至切除周边症状组织10～15 mm。

手术切除治疗基底细胞癌在临床中应用较为广泛。随着手术治疗切除范围与深度增大， 切除越彻底， 复发几率越低， 切除范围应包括肿瘤周围一定范围内的正常皮肤， 一般为0.5 cm以上， 切除深度一般达到皮下[4]。但手术切除范围增大之后会导致伤口创面难以愈合， 则需使用局部皮瓣转移术或植皮术闭合创面。局部旋转皮瓣属于枢轴皮瓣， 是围绕某一轴心点通过旋转方式转移皮瓣到受区， 常用于修复椭圆形、圆形或三角形的缺损， 面部的血供由两侧走向中间， 皮瓣的蒂部一般设计在面部外侧。旋转皮瓣除了旋转， 还有推进成分;如果皮瓣弹性较差， 需要较多的推进成分[7]。

而光动力疗法是一种联合利用光敏剂、光和氧分子， 能通过光敏剂结合在肿瘤部位， 在特定波长的激光照射下长生大量的活性氧， 从而杀伤肿瘤细胞， 抑制肿瘤生长[8]， 其毒性小， 对局部病变区域的激光照射产生活性氧， 诱导其细胞凋亡， 对其他部位器官无影响， 且无耐药性， 可避免遗漏手术过程中肉眼看不到的微小病灶， 提高愈后， 以防复发[9]。

张娅等[10]在基底细胞癌较小手术切缘后复发率及复发率的Meta分析中指出：结节性基底细胞癌切缘3、2 mm切缘下复发率分别为4%、2%。相关研究[11]在面部肿瘤转移皮瓣手术的研究中指出利用转移皮瓣覆盖创面， 转移皮瓣外观、颜色、厚度等与周围正常组织无明显差异， 而對照组的植皮片则出现坏死、瘢痕、凹陷。与本次研究结果一致， 作者在面部基底细胞癌的治疗中发现， 实验组采用扩大切除术+局部皮瓣转移术， 手术伤口拆线后继续给予6次光动力治疗， 随访3个月～7年未发现一例基底细胞癌的复发， 局部转移皮瓣未出现坏死， 术后伤口美观， 虽然与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）， 但考虑与样本量小及缺乏更长期随访的复发率资料有关。扩大切除能完整彻底快速切除肿瘤病灶， 局部皮瓣转移术能完整闭合手术创面， 术后伤口美观， 而后续光动力的治疗则进一步清除可能残留的肿瘤细胞， 三种方法联合能有效治疗面部基底细胞癌， 降低肿瘤复发率， 值得临床推广。但扩大切除手术联合光动力治疗面部基底细胞癌的中远期复发率有待进一步研究。

综上所述， 对于面部基底细胞癌行肿瘤扩大切除术+局部皮瓣转移术联合光动力治疗， 效果好， 复发率低， 值得临床推广。

参考文献

[1] 赵辨， 徐文严， 毕志刚， 等. 中国临床皮肤病学. 南京：江苏科学技术出版社， 2010：1507.

[2] 吴心愿， 刘天一. 基底细胞癌的研究进展. 中国美容整形外科杂志， 2019， 30（8）：504-506， 后插1.

[3] 冯育洁， 李月梅， 白吉， 等. 5-氨基酮戊酸光动力疗法联合手术治疗皮肤非黑色素肿瘤及癌前病变疗效观察. 临床皮肤科杂志， 2015， 44（2）：122-125.

[4] 杨旭. 手术切除联合局部光动力疗法治疗皮肤恶性肿瘤的临床效果. 健康必读， 2019（18）：105.

[5] 朱学骏， 孙建方， 马联华， 等. 皮肤病理学：与临床的联系. 北京：北京大学医学出版社， 2006：1167-1175.

[6] 王炜. 整形外科学. 第2版. 杭州：浙江科学技术出版社， 1999：472-473.

[7] 邢新. 皮瓣移植实例彩色图谱. 第2版. 沈阳：辽宁科学技术出版社， 2011：5-10.

[8] Gong H， Chao Y， Xiang J， et al. Hyaluronidase to enhance nanoparticle-based photodynamic tumor theraopy. Nano Lett， 2016， 16（4）：2512-2521.

[9] Wan MT， Lin JY. Current evidence and applications of photodunamic therapy in dermatology. Clin Cosmet Investigat Dermatol， 2014， 7（9）：145-163.

[10] 张娅， 王明刚. 面部基底细胞癌较小手术切缘下阳性率及复发率的Meta分析. 实用医学杂志， 2017， 33（12）2049-2052.

[11] 邹晓芳， 蔡梅. 颜面基底细胞癌手术常用局部皮瓣选择分析. 中国皮肤性病学杂志， 2019， 33（4）：111-114.

[收稿日期：2020-04-05]