汤睿琪，李玉英，赵永昌，孙锋，吴潇烁，刘姣姣

1 广州中医药大学第一临床医学院 广东广州 510405

2 广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州 510405

化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是一种少见的慢性、复发性皮肤炎症性疾病，通常在青春期后发病，表现为身体顶浆腺区（如腋下、肛门、生殖器、臀部、腹股沟等处）出现的深在疼痛性炎症病变。肛周是最常见的病变部位之一[1]，表现为肛周及会阴部反复出现小疖肿，反复溃破或切开排脓后形成窦道、瘢痕和局部色素沉着，其治疗方法首选手术治疗[2]。而化脓性汗腺炎经过广泛病灶切除后形成的皮肤缺损范围大，愈合时间长。植皮是促进创面愈合的有效方法之一，我科曾将邮票植皮应用于肛周化脓性汗腺炎治疗中，取得一定疗效[3]，但邮票植皮不可避免地存在瘢痕增生挛缩的问题[4]，且平整度较差，与周围皮肤的颜色和质地差异较大。经过不断探索实践，我科设计出一种新型植皮方式——适形皮片移植术，并将其应用于1例大面积肛周及会阴部化脓性汗腺炎患者，术后创面瘢痕反应较轻，愈合良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病史简介

患者男性，52岁，因“反复双侧臀部及会阴部溃烂流脓30余年，多关节疼痛10余年”入院。患者30余年前无明显诱因出现左侧臀部胀痛，至当地医院行穿刺抽脓治疗后肿痛症状减轻，之后全身多个部位出现小疖肿，伴刺痛、流脓和瘙痒，症状日渐加重，疼痛严重时于当地医院行切开排脓处理。后伴发全身多关节疼痛，曾于外院诊断为“SAPHO（滑膜炎-痤疮-脓疱疹-骨肥厚-骨炎综合征）、毛囊闭锁三联征”，期间行病理活检：角化过度伴角化不全，棘层增厚；真皮内出现中性粒细胞、浆细胞、淋巴组织细胞组成的浸润团块，符合毛囊闭锁三联征，予盐酸米诺环素胶囊50 mg tid、雷公藤多苷片10 mg tid治疗，出院后继续服药8个月，胸背部痤疮及关节疼痛症状较前改善，后自行间断服药，停药时有新发痤疮，双侧臀部仍可见疖肿，后病灶范围逐渐扩大，累及右侧阴囊、腹股沟，外院建议手术治疗，但因病灶面积大，手术难度高，建议前往上级医院就诊。2017年7月肛周病灶区肿痛流脓症状加重来我院就诊，由门诊拟“化脓性汗腺炎”收住入院。症见：患者臀部及会阴部、大腿等全身多处皮肤肿痛流脓，伴多关节疼痛，下肢活动受限，低热。入院诊断：1.肛周及会阴部化脓性汗腺炎（Her⁃leyⅢ期）；2.SAPHO综合征。

1.2 专科检查

全身痤疮弥漫分布，色素沉着及瘢痕并存；双侧臀部、肛周、右下腹耻骨联合前及右侧腹股沟、阴囊、双侧大腿外侧皮肤广泛、多处感染性病灶，融合成片并多处溃破流脓，呈“盔甲”状，按压病变区域可从溃口渗出黄白色粘稠秽臭脓液。肛门直肠检查未见明显异常。

1.3 实验室检查

血生化21项、血液分析、凝血四项、感染四项、心电图未见明显异常。

1.4 影像学检查

1.4.1 胸片 慢性支气管炎、肺气肿、主动脉硬化病变征象。

1.4.2 盆腔MRI 双侧臀部臀沟及右侧阴囊皮下周围广泛异常信号，考虑脓肿及窦道形成。见图1。

图1 盆腔MRI所见（部分）

1.5 电子结肠镜检查

未见结、直肠黏膜器质性病变。

1.6 术前评估

完善相关检查后，经科室手术团队一致讨论认为，患者化脓性汗腺炎病灶范围大（约占全身体表面积的20%），考虑到术中体位限制及皮片移植术后护理等问题，结合患者希望短期治愈的愿望，本次住院期间决定对左臀部、右臀部及下腹会阴部分次分部位进行化脓性汗腺炎病灶切除术联合一期适形皮片移植术。

2 治疗方法

2.1 术前准备

估计病灶的大小并做好标记，确定供皮部位和取皮范围，术前一晚口服复方聚乙二醇电解质散以清洁肠道。手术采用腰硬联合麻醉，取俯卧折刀位。

2.2 分次手术经过

2.2.1 2017年11月7日行左侧臀部化脓性肛周大汗腺炎病灶切除术+适形皮片移植术。患者阴囊、右侧腹股沟及耻骨联合前方皮肤局部炎性增生肥厚改变，散在多处溃口，局限皮下，向脓腔挤压后脓液流出，见图2。术中切开可见多处穿凿样瘘管互相沟通，并见化脓性坏死组织及硬化组织，总大小约10 cm×10 cm，形状不规则。

手术步骤：以电动取皮刀在左侧臀部病灶及右侧大腿后内侧皮肤上取3 cm×4 cm大小的皮片数片（见图3），将其用生理盐水浸泡备用。于探针引导下，切开脓腔并彻底开放，修剪腔壁及基底坏死组织，见图4。将所取得皮片真皮面向上，平铺于碗盘底部，在皮片上做数个小切口引流渗液，创面充分止血后将皮片移植至创面（见图5），适当修剪皮片周边使其与创面相适应，最后将剩余的零星皮片拼接在裸露创面上，凡士林纱块覆盖术口并以碎纱填充其上（见图6），厚层敷料覆盖，弹力胶布以适当的压力包扎（见图7）。

图2 患者术前病灶（局部）

图3 病灶表面及周围取皮

图4 广泛切除病灶

图5 适形皮片移植

图6 碎纱填盖

图7 弹力胶布包扎

2.2.2 2017年11月18日行阴囊、右侧腹股沟化脓性大汗腺炎病灶切除术+适形皮片移植术。术中以电动取皮刀在右侧大腿内侧皮肤取5 cm×5 cm大小皮片2片，病灶切除及植皮处理同上。

2.2.3 2017年11月28日行右侧臀部化脓性肛周大汗腺炎病灶切除术+适形皮片移植术。术中在右侧臀部正常皮肤取10 cm×5 cm大小皮片2片，病灶切除及植皮处理同上。

2.3 术后处理

术后限制排便3～5 d，尽量减少臀部活动，以免移植皮肤移位。植皮术后第3天视渗液情况予以换药，如若渗液较多，可予更换外层敷料，术后第5～7天可将碎纱取出，脱落的凡士林纱块可予以剪除，碘伏消毒及生理盐水冲洗伤口后再重新包扎。

3 结果

术后第7天各部位移植皮肤均存活，伤口达一期愈合。臀部病灶术后病理提示组织内大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，符合化脓性汗腺炎改变，见图8。左侧臀部化脓性汗腺炎术后第21天（即2017年11月28日），行右侧臀部HS手术前情况见图9。右侧臀部术后第15天出院，各部位移植皮肤生长良好，未见感染、坏死的情况。出院第40天返院复查，见创面生长与周围组织等平，无明显瘢痕挛缩，皮肤光滑柔软，未见硬结、肿块等复发症状，低热及关节疼痛症状好转，见图10。其后通过微信、电话随访18个月（末次随访于2019年7月）未见复发。

图8 臀部HS术后病理（HE染色，×200）

图9 左侧臀部HS术后第21天情况

图10 出院第40天复查

4 讨论

化脓性汗腺炎是一种以脓肿、窦道、瘢痕为主要临床表现的慢性复发性炎症性疾病。该病与代谢综合征、雄激素功能障碍密切相关，吸烟和超重是其主要危险因素[5]。肛周皮肤的顶泌汗腺位于真皮深部，由毛囊发育而来，内含细胞原浆，其分泌物粘稠呈干酪样，通过毛囊及其临近表皮排出体外，腺管开口一旦被阻塞即发生感染，腺管因压力增高而破裂，炎症扩散形成脓肿，脓肿自行破溃或经切开后形成窦道或者瘘管[6]。HS诊断必须满足以下三个标准[7]：（1）典型病变，即早期病变中的深部疼痛性的结节、窦道、桥形瘢痕及脓肿切开导致的继发性病变；（2）典型部位，即腋窝、腹股沟、会阴和肛周区域、臀部、乳房褶皱处；（3）慢性和复发性。HS治疗方法包括药物保守治疗和手术治疗，前者包括口服抗生素、糖皮质激素、维A酸类药物、氨苯飒、TNF-α拮抗剂[8]，后者包括局部切开引流、局部切除和根治性广泛切除术[9]。通过药物治疗或者简单的切开排脓，中重度患者的病情往往得不到有效控制，常常复发甚至加重，需要广泛而完整地切除病灶[10]。

大面积HS术后皮肤缺损范围大，创面愈合时间长，植皮作为促进创面愈合的有效方法之一，常用于根治性手术切除后的皮肤缺损。目前临床上常用的皮片移植方式有邮票移植、Meek皮片移植、自体微粒联合大张异体皮移植等[11]。李建军[11]对比这三种植皮方式，发现邮票移植成活率最高，但瘢痕反应重，容易发生挛缩，考虑可能与皮片间隙大小不同、创面上皮化不同步、肉芽形成时间不同有关，自体微粒皮中异体皮不易获取、费用高且皮片分布不均匀，瘢痕反应最重，皮片成活率最低。Meek皮片移植瘢痕增生相对减轻[4]，它通过Meek植皮机对皮片进行等距离切割，最大程度地精确平分皮片与皮片之间的距离，使皮片扩展的速度相对一致，但因Meek植皮机获取相对困难，且臀部创面不平整，皮片距离不易掌控，仍有瘢痕增生的可能。

本术式是在以上三种植皮方式上做的改进，其核心在于根据创面的形状、大小设计皮片，使皮片完全贴合创面，从而提高移植皮肤存活率、减轻瘢痕反应，促进创面愈合。本术式的理念是尽量在拟切除病灶表面原位取皮，避免或减少额外供皮区的副损伤，根据病灶大小预估取皮范围，确保一次覆盖能达到创面的上皮化，这样不仅能消除了皮片之间的间隙，有效减轻瘢痕反应，又可节省皮源，避免造成更多部位皮肤的损伤。本次手术通过广泛切除病灶中的瘘管壁组织，清除窦道及脓腔，确保手术的根治性，同时选取病灶表面尚且完好的皮肤，必要时加取大腿内侧皮肤，适形覆盖创面，从而促进创面愈合。

为提高适形皮片成活率，我们的经验是：（1）广泛切除病灶。肛周大面积的化脓性汗腺炎病变部位在毛囊、大汗腺及皮脂腺等皮肤附属器[12]，腺体蔓延广，窦道复杂，受皮区残留坏死组织既妨碍皮片建立血运，又易继发感染，是植皮失败的重要原因[13]，因此需要行广泛病灶切除，包括切除病变皮肤和浅表皮下组织，切除所有的瘘管及感染部位。考虑到脂肪组织血运差、抗感染能力弱、易液化坏死，在其上植皮成活率低，手术尽量在浅筋膜水平上进行，避免损伤深层脂肪组织。（2）取皮工具最好用电动取皮刀，以便调节刻度，掌握皮片厚度，一般选择厚0.3 mm的中厚皮片，因中厚皮片含有较多的皮肤弹力纤维、含表皮及少量真皮的一部分，具有全层皮肤的特点，移植后容易成活，成活后耐摩擦，不易挛缩，抗感染能力强，皮肤颜色改变轻，适合清创处理后近期内的皮肤缺损。Maeda等[14]认为皮片厚度应在0.012～0.20英寸（即约0.3～5 mm）以避免留下微瘘和毛囊皮脂腺。顶泌汗腺位于真皮深部，表皮和上半部分真皮未累及，本例肛周大面积化脓性汗腺炎病变仅限于皮下，未深及肌肉，因此可以充分利用病灶表面相对完好的皮肤进行取皮，倘若表皮破坏严重、皮源不足可取病灶周边或大腿内侧的皮肤。（3）皮片下血肿会妨碍皮片与创面基底建立血运而致皮片坏死，术前应注意有无凝血功能障碍，术中可在病灶标记线周围注射含肾上腺素的生理盐水，既方便取皮，又能减少出血。取皮后注意彻底止血，特别是大张皮片移植，可在皮片上散在开洞以利引流，少量渗血可加压包扎，一旦发现皮片下血肿，要及时引流、清除血块。（4）皮片不需缝合。所取皮片厚度适中，供皮区出血量少，皮片间不存在间隙，依靠皮片长出表皮，术后不易留瘢痕。（5）皮片移动可使新生血管断裂破坏，皮片与基底不能建立血运而坏死。因此，良好的固定与换药是提高皮片成活率必不可少的措施。植皮后将去油的凡士林纱布覆盖在皮片上方，起到创面保湿和保护创面修复的作用，最后以碎纱填压，使皮片与创面紧密贴合，不留间隙，同时又可以吸收渗液，防止感染。术后应制动并限制排便3～5 d，故包扎后应用弹力绷带适当加压，一般维持皮片上压力3.99～6.67 kPa为宜，压力过小，皮片与创面贴合不密或发生死腔，压力过大则影响新生血管向皮片生长。（6）植皮术后第3天视渗液情况予以换药，如若渗液较多，可予更换外层敷料，术后第5～7天可将碎纱取出，为避免皮片脱落，同时考虑到内层凡士林纱块具有保湿作用，应予以保留，只要皮片生长良好，局部无积液，就可以等待修复，待皮片成活后，内层凡纱即会逐渐脱离。皮片成活后形成胶原纤维，使皮片与受皮区有机地连接在一起。与此同时肉芽组织逐渐生长，最终填平伤口，这可能是适形皮片移植后伤口表面平整的原因。皮下深部脂肪组织的保留，使术后外形改变不大，植皮后组织弹性好，外观及功能恢复也较理想。

在本病例中，运用病灶切除联合一期适形皮片移植术治疗大面积肛周及会阴部化脓性汗腺炎取得较为满意的临床疗效，体现了该术式在减轻瘢痕反应和促进创面愈合方面的积极作用，术后患者的生活质量得以提高，远期治疗效果需进一步临床研究观察。