易小江，李洪明，卢新泉，万进，刁德昌

广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院胃肠肿瘤诊疗中心结直肠外科 广东广州 510120

对结直肠癌患者原发病灶行根治性切除后，出现孤立性腋窝淋巴结转移是罕见的。目前，其转移机制及治疗方法尚未完全阐明。在本文中，我们报告1例直肠癌术后孤立性左腋窝淋巴结转移患者诊治过程，并进行相关文献复习和讨论。

1 病例资料

患者男性，46岁，因“大便习惯改变半年余，便血伴体重下降2月余”于2018年7月23日入院。患者在此次入院的半年前开始出现排便次数增加，每天3～4次，呈稀烂便，偶有暗红色血便，近2个月来无明显诱因下体重下降5 kg，患者未予特别重视，1周前患者自行到当地医院门诊就诊，被建议行肠镜检查，来本院就诊的3天前肠镜检查提示距离肛缘12 cm处可见菜花样浸润生长肿物、直肠癌可能性大，病理活检提示腺癌。患者为求进一步治疗来本科室门诊就诊，既往史无特殊，否认个人和家族肿瘤病史，入院诊断考虑为直肠腺癌。

2 诊治过程

入院查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，腹部查体无异常，直肠指检未触及肿物。完善肿瘤指标检查：AFP 4.3 ng/mL，CEA 5.61 ng/mL，CA19-9 35.01 U/mL。2018年7月24日本院胸部+腹部增强CT检查提示：直肠上段占位，考虑肠癌（cT3N2Mx）。经本科室疑难病例讨论，患者术前诊断为直肠上段腺癌（cT3N2M0），未见肝肺等远处转移。术前排除手术相关禁忌证后，于2018年7月26日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术，术中探查发现肿瘤位于腹膜返折上3 cm处，肉眼未见侵犯浆膜层。术后病理报告提示：直肠中分化腺癌，隆起型，大小约5.0 cm×4.5 cm，肿瘤侵及肠壁外系膜，未侵及固有筋膜，伴有淋巴管、血管浸润，系膜内可见癌结节1枚，区域淋巴结16枚，其中12枚可见癌转移。免疫组化情况：MSH2（未见表达缺失），MSH6（未见表达缺失），MLH1（未见表达缺失），PMS2（未见表达缺失），CDX2（+）。术后病理分期为pT3N2bM0。术后参照指南建议完成XELOX方案化疗8次，于2018年11月28日复查一次胸腹部增强CT未见肿瘤复发（见图1A），化疗期间检测AFP、CEA、CA19-9水平均在正常参考范围，末次化疗时间为2019年1月9日。嘱患者完成辅助化疗后3～6个月返院复查。

患者于2019年6月13日遵嘱返院门诊行常规复查，化疗结束后至此次复查期间自诉未觉明显不适。本院复查肿瘤指标：AFP为5.05 ng/mL，CEA为7.62 ng/mL，CA19-9为46.30 U/mL，胸部+腹部增强CT提示左侧腋窝可见一枚肿大淋巴结，考虑复发（见图1B）。肠镜检查未见肿瘤复发。为进一步明确诊断行全身PET/CT：左侧腋窝淋巴结轻度增大淋巴结，较前CT（2018年11月28日）为新发病变且代谢明显增高，考虑左侧腋窝淋巴结转移，其余组织器官未见明确异常高代谢病灶（见图2）。

图1 患者直肠癌根治术后复查胸部+腹部增强CT示左侧腋窝所见

图2 2019年6月15日全身PET/CT检查示左侧腋窝所见

患者拟诊直肠癌术后孤立性左侧腋窝淋巴结转移并办理入院，于2019年6月20日行左侧腋窝转移淋巴结切除术，术中探查发现肿大淋巴结位于腋动脉后方，边界清晰（见图3，其中白色箭头所指为腋静脉），所切除肿大淋巴结见图4。术后病理提示：肿大淋巴结为1.5 cm×1.0 cm，其内可见异常增生腺体，符合腺癌淋巴结转移。术后明确诊断为直肠癌术后孤立性左侧腋窝淋巴结转移。术后两周复查肿瘤标志物恢复至正常参考范围。至2019年9月，患者接受FOLFIRI两周方案化疗。计划于2020年3月行下一次复查。

图3 左侧腋窝转移淋巴结切除术中探查情况

图4 左侧腋窝转移淋巴结大体标本观

3 讨论

目前，尽管部分结直肠癌患者得到了有效的手术治疗以及新辅助或辅助放化疗等综合治疗，一些患者术后在随访过程中仍会发生肝、肺、骨或区域淋巴结复发转移[1]。在结直肠癌患者中，腋窝淋巴结转移是非常罕见的，特别是孤立性腋窝淋巴结转移。通过文献检索，可查到5例关于结肠癌伴腋窝淋巴结转移的报道，其中只有2例为孤立性腋窝淋巴结转移[2-6]。孙旭日等[7]报道过1例直肠癌术后腋窝淋巴结转移的病例，该例患者切除腋窝转移淋巴结后再次出现腋窝淋巴结的复发。癌灶可能是通过淋巴或血源性途径转移到腋窝淋巴结[4,6]，淋巴转移途径可为胸导管或腹部浅表淋巴引流，其中胸导管是主要的途径。Kawamura等[6]研究表明，腹壁浅表淋巴引流也是结肠癌腹壁转移的重要途径，其也可导致孤立性腋窝淋巴结转移的形成。脐下腹壁浅表淋巴管向下流入腹股沟浅淋巴结，脐上淋巴管向上流入腋窝淋巴结[8]。此外，Kim等[9]报告了Pagetoid样转移模型，这是一种上皮内转移模型，肛管癌患者肿瘤转移至腹股沟淋巴结可通过该模型解释。

对于结直肠癌术后出现腋窝淋巴结转移的患者，在予以转移淋巴结根治性切除并辅以术后化疗有望取得良好的效果。但总的来说，结肠癌腋窝淋巴结转移也被认为是一种系统性疾病，与预后不良有关[3]。既往报告[2-3,5]显示，患有系统性淋巴结转移的患者预后较差，建议应进行系统性化疗。但Chieco等[4]报道称，1例接受盲肠癌孤立性腋窝转移淋巴结切除术的患者存活1年而无复发。另有研究表明，3例孤立性腹股沟淋巴结转移的结肠癌患者在淋巴结切除后长期存活（8～60个月）无复发[10-12]。本次报告病例在直肠癌切除1年后，既未见局部淋巴结转移，也未见远处器官转移，而是发展为孤立性腋窝淋巴结转移，这种肿瘤生物学行为较少见。因此，我们认为，本病例具有低恶性潜能的肿瘤生物学行为，从而导致根治术后较长的时间间隔才出现孤立性腋窝淋巴结复发。因此，结直肠癌术后孤立性腋窝淋巴结转移也可被视为一种全身转移的局部表现，而手术切除对于局部复发病灶则是目前为止最有效的治疗方法[6,12]。基于此，我们选择对患者进行局部腋窝转移淋巴结切除。

关于腋窝淋巴结转移的辅助化疗病例，根据我们的文献检索可得目前仅见报告了2例：一位患有孤立性盲肠癌腋窝淋巴结转移患者接受了FOLFIRI化疗和左腋窝区域放疗，随后接受了淋巴结切除术，随访12个月，没有复发[4]；另一位同时伴有颈淋巴结转移的腋窝淋巴结转移患者在切除两个淋巴结后接受化疗，并在手术后9个月因复发死亡[3]。目前对于非肝脏的远处复发转移同时不伴有局部复发的直肠癌的治疗尚未有统一的意见，参照初始可切除转移性结肠癌治疗方法，特别是对于仅有单侧腋窝淋巴结转移（符合寡转移）和考虑到患者手术及化疗耐受性良好，我们认为外科切除术后辅助化疗是目前治疗孤立性结直肠癌腋窝淋巴结转移的有效方法。结合我们的患者既往术后行XELOX方案化疗，存在耐药可能，这次术后辅助化疗更换为FOLFIRI方案。同时，我们中心认为在此类患者应建议行肠癌基因检测，为后续治疗做准备，但本例患者出于经济原因暂未行该检测。

对于直肠癌术后孤立性腋窝淋巴结转移患者的诊疗决策，基于现有的文献资料尚不能明确手术及辅助化疗是否有助于改善患者的预后，未来需要更多病例数据来加以总结。