张维娜，潘亚娟，徐敏，刘艳

南通大学附属海安医院手术室 江苏海安 226600

在结直肠癌中，直肠癌占56%～70%[1]。近年来，直肠癌的死亡人数在不断增长，位居男性和女性癌症的前三位[2]。肿瘤距齿状线5 cm以内被称为低位直肠癌，占直肠癌的60%～75%[3]。低位直肠癌治疗较困难[4]，手术切除仍是主要治疗方法，直肠癌保肛手术已广泛开展，成功率也不断提高，但术后吻合口漏发生率较高[5]。有研究表明，预防性造口有利于减少术后吻合口漏发生，但机体易造成应激反应，引起营养不良，营养不良可使得机体抵抗力降低甚至导致相关并发症发生，严重影响患者术后恢复，降低患者生存质量[6]。营养支持有利于增强患者免疫功能，加快术后康复。术后6～24 h给予患者肠内营养即为早期肠内营养，早期肠内营养不仅能促进患者术后肠道功能恢复，也能够减少相关并发症的发生，加快术后恢复，缩短住院时间，减轻患者经济负担[7-8]。护理干预能有效缓解预防性造口还纳术后的焦虑，帮助患者及其家属提高疾病自理能力，加快患者术后恢复[9-10]。然而，早期肠内营养支持与护理干预相结合在预防性回肠造口还纳术中的应用鲜见报道。本研究旨在分析探讨护理干预结合早期肠内营养支持治疗在低位直肠癌预防性回肠造口还纳术中的应用价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取南通大学附属海安医院2016年1月至2018年12月收治的120例行预防性回肠造口还纳术的低位直肠癌患者为研究对象。所有患者均首次成功切除肿瘤组织，术前评估显示可行预防性回肠造口还纳。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，两组术后均实施相同的护理干预，其中对照组（n=60，在实施护理干预的同时实施肠外营养支持），治疗组（n=60，在实施护理干预的同时早期肠内营养支持）。两组的一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经南通大学附属海安医院医学伦理委员会批准。患者及其家属知情，且签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：所有患者均为低位直肠癌术后，符合预防性造口还纳指征。排除标准：合并心脑血管疾病、糖尿病和其他严重基础疾病者。

1.3 营养干预

两组患者均实施相同的护理干预：术前接受包括常规护理、饮食护理和症状护理等术前干预，术后接受包括常规护理、心理护理、饮食护理、症状护理、姿势护理及管道护理等术后干预和健康教育[11]。两组患者除营养支持不同外，其余干预措施均相同。

治疗组患者在上述护理干预基础上接受早期肠内营养支持。具体方法如下：治疗组患者于术后6～24 h内开始采用肠内营养乳液（TPF，商品名：瑞先，北京华瑞制药有限公司）进行营养干预。术后8 h，注入等渗温盐水250 mL；术后第1天，输注肠内营养乳液500 mL，输液泵以50 mL/h泵入肠内营养液，若患者无不适可增快速度至100～120 mL/h；术后第2天，输注肠内营养乳液500 mL/d（与第一天总量相等）；术后第3天，根据患者状况输注肠内营养乳液1 000 mL；术后第4～7天，增加肠内营养乳液至2 000 mL。患者可自由进食后逐渐减少输注量，保证热量不低于25 kJ/（kg·d）为准[12]。

对照组在上述护理干预基础上接受肠外营养支持，中心静脉输入营养液，热量：125.5 kJ（30kCal）/（kg·d）；氮：0.2g/（kg·d）。剂量：控制在3000mL左右。营养：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素、电解质等，7天后改为流质饮食，静脉输入营养液减半，10天后改为半流质饮食，逐日减少静脉输入营养液。

1.4 观察指标

（1）比较术前1天和术后第7天两组患者白蛋白（毛细管电泳法），前白蛋白（速率散射比浊法），血清总蛋白（双缩脲试剂法）。

（2）采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估两组患者焦虑和抑郁症状[11]。焦虑自评量表包括20个条目，每个条目采取1～4级评分法，总分×1.25以后取得整数部分为标准分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。抑郁自评量表包括20个条目，每个条目采取1～4级评分法，将自测表中20题的得分相加得粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整数，即得标准分。抑郁评定的分界值为50分，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分以上为重度抑郁。

（3）比较两组患者术后不良反应、切口感染率、规律排便情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组营养状况的比较

术前，两组白蛋白、前白蛋白和血清总蛋白水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后第7天，治疗组白蛋白、前白蛋白和血清总蛋白水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组白蛋白水平低于术前，对照组前白蛋白和血清总蛋白水平低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗组前白蛋白和血清总蛋白水平和术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者营养状况比较 ±s

表2 两组患者营养状况比较 ±s

0.091 0.002 0.462 0.006 0.597 P

表2（续）

正常血清白蛋白参考值：40～55 g/L；正常血清前白蛋白参考值：280～360 mg/L；正常血清总蛋白参考值：60～80 g/L。

2.2 两组焦虑和抑郁症状评分比较

术前1天，两组SAS和SDS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后7天，两组SAS和SDS评分均低于术前，且治疗组SAS和SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.001）。见表3。

表3 两组焦虑和抑郁症状评分比较 分，±s

表3 两组焦虑和抑郁症状评分比较 分，±s

治疗组 对照组 术前1天术后7天0.828 4.982 0.408＜0.001 SDS 术前1天术后7天t P t P 64.5±5.3 48.5±4.8 15.069＜0.001 56.3±4.4 44.3±4.3 13.559＜0.001 63.6±5.5 53.7±5.2 8.567＜0.001 55.7±4.6 49.6±4.1 6.578＜0.001 0.670 6.056 0.503＜0.001 P时间 （n=60） （n=60）t

2.3 两组术后不良反应、切口感染率和规律排便次数的比较

两组恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻、切口感染、肺部感染、腹腔感染发生率和规律排便次数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后不良反应、切口感染率和常规排便次数的比较 n（%）

3 讨论

目前，低位直肠癌预防性回肠造口患者术后肠道功能恢复快，人工肛门排气时间短，可以早期经口进食，促进胃肠道功能早期恢复，保护肠黏膜屏障，降低相关并发症的发生率[13]。实施预防性回肠造口还纳术患者应给予营养支持，以保证患者每日必需微量元素、蛋白质等摄入，改善因手术应激致使消化吸收功能下降引发营养不良的术后结局。本研究结果显示，治疗组术后第7天血清白蛋白、前白蛋白、血清总蛋白水平均高于对照组（均P＜0.05），表明早期肠内营养支持能够改善患者术后营养状况，原因可能是：首先，与肠外营养相比，早期肠内营养可为患者提供充足的能源物质和氨基酸，能够有效地改善患者的负氮平衡和营养状况，且符合人体正常生理功能；其次，肠内营养可对手术患者胃肠道造成机械性刺激，供给黏膜一定能量，使消化道呈现正反馈效应[14]，促使胃肠加速蠕动，刺激胆囊收缩，增加胃肠激素和消化液分泌，使胃肠功能迅速改善并恢复[15]；最后，早期肠内营养可有效合成内脏蛋白，达到促进吻合口快速愈合目的。但需注意的是，术后两组患者白蛋白水平均低于术前（P＜0.05），可能原因是手术促进患者分解代谢，从而影响患者营养状况[15]。

进一步观察早期肠内营养支持方式对感染的影响，结果显示两组术后不良反应、切口感染率和规律排便次数比较差异无统计学意义，表明早期肠内营养支持并不增加术后不良反应发生率，且利于患者术后恢复。肠道手术患者术前多存在高代谢紊乱、高应激分解的状态，在术后应激状态下更易因手术造成营养不良，导致患者肠黏膜屏障功能受影响[15]致细菌移位，内毒素经由屏障入血，造成术后感染发生风险增加，早期EN优势在于能够刺激肠黏膜表面细胞增殖和修复，从而维持肠道内生物屏障、机械屏障以及局部免疫屏障，减少肠道细菌及内毒素易位，降低内毒素水平，进而减少相关感染发生。此外，早期肠内营养支持可能增加门静脉系统吸收营养，从而促进小肠黏膜中营养基质的吸收并维持肠黏膜的屏障功能，从而有效降低感染发生率，以避免肠应激反应[16]。

此外，造口还纳术后出现的切口、腹腔、肺部感染等并发症会给患者造成心理压力[17]。早期肠内营养支持通过改善患者营养状态，降低感染发生率，缩短住院时间，减少医疗费用，从而缓解患者紧张和焦虑等负面情绪[18-19]。本研究结果显示，治疗组SAS和SDS评分均低于对照组（P＜0.05），这与既往研究结果相符。

综上所述，早期肠内营养支持可改善预防性回肠造口还纳术患者的营养状况，且不增加术后不良反应、切口感染率，也可改善患者负性情绪。