聂露

【摘要】随着医疗体制改革推进，新时期医院对档案管理要求不断提高。病历档案管理主要是医院诊疗的相关信息，能够体现医院内部诊疗相关内容，做好医院医疗档案管理工作是新时期医院管理发展的重点。加强病历档案信息化管理是提高医院档案管理水平，提高档案管理工作效率的重要途径。本文对医院档案管理存在的问题及信息化管理策略进行了探究，为医院病理档案管理工作优化提供参考。

【关键词】医院病理;档案管理;信息化管理

病历档案管理是医院档案管理是重要部分，是医院诊疗内容的相关资料记录，病历档案管理工作对医院临床诊疗质量发展等产生直接影响，新时期医院病理档案管理出现新的问题，医院病历档案管理逐渐向电子化信息化发展，需要加强医院档案信息化管理，提高医院档案管理水平。

一、医院病历档案管理的现状

病历档案是记录病患入院过程的诊疗信息，具有专业性等特点，通过病历档案可以了解病患相关信息，有利于医护人员采取科学的诊疗方式治疗，病历档案能够为病患了解病情、治疗手段等提供资料，病历档案在解决医患关系方面发挥重要作用，在保障患者合法权益方面具有重要意义。医院必须重视病案信息化管理工作，提高档案管理工作质量。目前医院病理档案管理中存在对档案管理重视不足、病历档案管理设施条件较为落后、病理管理人员综合素质有待提高等问题。病历档案管理是医院管理的重要内容，但医院领导管理者往往对病历档案管理重视度不足，由于思想上缺乏对病历档案的重视，导致档案管理存在各种问题。具体表现为病历档案的真实性不够，病历档案书写字迹潦草，出现内容漏填，档案信息随意涂改等。病历档案管理人员法律意识不强，缺乏对档案管理的重视，档案操作中往往记录信息不认真，导致病历档案材料信息不够真实完整，影响档案的使用价值。档案管理条件落后表现为病历档案存储管理设备陈旧，档案信息化程度较低。档案管理工作环境简陋，病历档案管理中由于一些病历档案存放时间长，在条件简陋的档案室中随意堆放，导致档案管理混乱，档案室内通风条件差，导致很多病历档案发霉，影响档案的使用。有的医院病历档案管理方面进行了相关信息化建设，但仅限于计算机对档案文件进行编辑，信息化管理不够深入。医院病理档案管理是复杂系统的工作，病历档案管理人员需要具备档案管理专业知识，信息化管理操作能力等。很多档案管理人员非档案专业出身，缺乏对档案工作的系统化培训，对病历档案管理的重视不足，病历档案管理经验较少，档案管理岗位人员流动性强，影响了病历档案管理工作效果。市场经济转型期我国各地医院发展水平参差不齐，医院对档案管理工作重视度不同，医院档案管理中存在各种问题。主要原因是管理制度不完善，档案管理缺乏健全的管理机制，往往形成档案多部门交叉管理，极大影响了档案管理效率。

二、医院病历档案信息化管理的意义

医院病历档案是医院对患者进行病情诊治的依据，随着医疗事业的发展，医院档案管理逐渐趋向信息化，医院档案管理需要充分发挥信息技术优势，提高档案管理水平。医院档案信息化管理具有很大优势，主要体现在电子化档案实现无纸化办公，保证病历档案信息的完整性，最大程度降低归档工作失误率，促进医疗纠纷举证能力的提高。信息化管理基础是网络科技的创新，病患医疗信息档案以电子保存形式集结，减少了办公纸张，有利于绿色环保社会发展。无纸化办公可以方便管理者查阅利用档案，病历档案无纸化办公可以降低医院管理成本，方便档案信息的传输共享，省去了不必要的中间环节，提高档案工作效率。方便患者随时了解自己的病例诊断信息。科技推动下，我国网络技术得到快速发展，信息化档案管理面普及。通过网络技术保障档案信息的完整性。信息化管理将病患的档案信息录入计算机中，对病患建立信息模板，以数字形式区别，可以快速区分不同病患的档案信息，促进病历管理规范化，病历信息采集要求管理人员认真负责，电子病历形成后录入计算机中，通过计算机技术整合信息资源，提高病历管理水平。促使病历档案管理人员按要求保质量完成归档工作。电子档案中可以为主治医师提供全面的病患信息，根据病历信息对患者病情做出明确的诊断，大大减少不必要的人工转接工作，保证医疗行为的正确性，规避医疗事故的发生。电子病历档案的特点是方便存储，不会因病患者数量增多增加档案资料整合难度，可以实现各部门的信息整合。近几年我国医院诊断医疗事故频发，基本都会涉及病患者的病历档案，医疗纠纷中医疗档案发挥重要的作用，是具有法律效力的重要记录凭证，记录了患者治疗中的具体情况，是病患者在医院接受治疗的体现，病历档案信息化管理有助于减少医患纠纷，维护病患者合法权益。

三、医院病历档案信息化管理的策略

现阶段，医院病历档案重要分为门诊病历与住院病历，门诊病历主要包括患者检查报告书、基本资料等，住院病历主要是患者入院后24小时内建立的病历档案，病历信息化是以电子化技术建立的电子病历，电子病历包括住院电子病历、相关数据信息等，实现病历档案信息化管理对提高综合管理能力具有重要意义。新时期科学合理利用医院病历档案有助于推动临床医学发展，病历档案信息化管理有助于提高工作效率。档案信息化管理要从构建信息化病历档案系统，加强病历档案信息化质量管理，提升病历档案管理人员信息化水平方面入手，全面提高档案信息化管理水平。构建良好的信息化档案系统对医院发展具有重要促进作用。病历是患者临床信息的载体，电子病历系统建设是医院信息化建设的重点，需要根据医院实际情况合理设计各项指标，将纸质病历数据信息转化为计算机数据，方便后期管理。系统需要各种特殊诊断技术生成信号，如CT扫描图像、内镜检查等，完整的电子病历档案系统应包括医学影像及患者病史等。不同医院可以实现电子病历系统数据信息共享，建立电子档案信息系统应注重数据的采集，如可以对有关术语产生相关索引，如医生检索关键词出现咳嗽，检索结果包含咳血等，电子系统构建包含门诊的临床信息及检查信息。信息化病历档案是以医院医务人员在医疗中形成的文字、图像等资料，可以科学反映患者的病情，有效提高医院管理水平，建立信息化病历档案系统应加强质量管理。医院应做好电子病历档案归档工作，对需保存的电子病历内容信息建立索引，检索条件包括患者的住址、性別、住院科室等。相关人员要及时反馈信息，如医院应保证电子病历与纸质病历同步，患者出院时系统自动转换患者电子病历及时保存。工作人员应做好信息登记工作。病历档案信息化建设需要提高管理人员信息化管理能力。医院应定期对档案工作人员进行培训，不断提高管理人员的专业素养。病历档案信息化管理工作人员应提升自身职业道德，及时防止病历档案信息泄露，病历档案管理人员应具备强烈的责任心，患者个人信息输入要正确及时，保证病例信息的实用性。

四、结语

随着医疗体制改革不断推进，医院病历档案信息化管理尤为重要。加强病历档案信息化管理，对提升档案管理水平具有重要现实意义。医院应重视加强档案的信息化管理，建立相应的档案信息管理系统，充分发挥信息技术优势，提高档案管理工作效率，提升医院综合管理能力。

【参考文献】

[1]杜秀霞，彭丽娟.新时期医院档案管理信息化建设途径探讨[J].办公室业务，2019（16）：98.

[2]李亚琼.新时期医院人事档案管理信息化建设的几点思考[J].办公室业务，2019（15）：79.

[3]畅靖生.医院电子病历信息化标准体系探讨[J].中国管理信息化，2019，22（12）：173-174.