薛儒雅， 王婕， 曹立幸

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；2.广州中医药大学，广东广州 510405）

腹部术后胃肠功能紊乱（postoperative gastrointestinal dysfunction，PGD）是指患者因术后胃肠道功能未及时恢复而产生的一系列症状和体征，包括恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适表现，是腹部术后常见并发症。腹部术后胃肠功能紊乱通常由麻醉药物的使用或解剖结构的改变、手术过程中的牵拉、术后禁食禁水、镇痛药物的使用、长期卧床等因素引起，其临床表现个体差异性较大，轻者出现恶心、食欲减退、胃液潴留、呕吐、腹胀、不排气排便、腹泻等症状，重者可出现肠麻痹，甚至肠梗阻，具有一定的危害性[1]。西医治疗腹部术后胃肠功能紊乱以药物促进胃肠动力改善为主，但容易出现较为严重的不良反应，远期疗效不理想，这可能与过度的刺激胃肠动力反而不利于术后患者胃肠功能恢复有关[2]。近年来，中医特色疗法在改善腹部术后胃肠功能紊乱方面越来越受到临床关注。中医学根据腹部术后胃肠功能紊乱的不同临床表现，将其归入“腹胀”“腹痛”“肠痹”“肠结”等范畴。中医认为，腹部手术多为金创所伤，术后患者气血亏虚，致脾气虚弱，气血推动无力，致使全身气机升降失司。针灸作为中医特色疗法之一，因其具有调畅气机、活血化瘀、通腑止痛等临床功效，且安全性高、操作方便、不良反应较小，现已较为广泛地应用于临床术后胃肠功能紊乱的治疗，且疗效较确切。针刺的干预效果受到手术时长、方式、部位以及针刺手法、选用穴位、辨证取穴不同的影响。为客观评价针刺对腹部术后胃肠功能紊乱的疗效，本研究收集了近20年来发表的有关针刺治疗干预腹部术后胃肠功能紊乱的相关文献，进行疗效的Meta分析，以期为其临床应用提供客观依据。

1 资料与方法

1.1文献资料的检索计算机检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（Wanfang Data）、 PubMed、Embase、Cochrane Library等国内外主要数据库中有关针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱的临床随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。中文检索词采用“针刺”“针灸”“电针”“腹部术后”“腹腔镜术后”“开腹术后”“胃肠功能”“术后胃肠功能紊乱”等。英文检索词采用“acupuncture”“electroacupuncture”“abdominal surgery”“laparoscopic surgery”“laparotomy”“Gastrointestinal function”等。检索时间从各库建库时间至2019年8月。

1.2文献纳入标准（1）文献研究类型为临床随机对照试验或临床对照试验。（2）纳入文献的患者符合第8版《外科学》[3]确定的腹部术后胃肠功能紊乱诊断标准：患者具有术后腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失，肛门停止排气、排便，甚至出现腹部疼痛、发热、呃逆等表现。（3）干预措施：试验组使用针刺治疗或在术后常规治疗基础上加用针刺治疗，针刺手法及方式不限；对照组仅给予术后常规治疗。（4）主要结局指标为临床有效率[（治愈+显效+好转）例数/总例数×100%]、首次肛门排气时间；次要结局指标有首次排便时间、肠鸣音恢复时间等。

1.3文献排除标准（1）重复发表或数据不详的文献；（2）临床个案报道、综述类、其他实验研究类文献；（3）使用其他外治法或其他药物干预的文献；（4）涉及其他部位手术或妊娠、急诊手术的文献。

1.4偏倚风险评估采用Cochrane协作网偏倚风险评估工具（RoB）进行评估，评估内容包括选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚等共6个条目。每个条目根据评价标准分为低偏倚风险、高偏倚风险、偏倚风险不确定3个等级。文献质量分为A、B、C三级：上述条件均满足为A级，一个及以上部分满足为B级，一个及以上完全不满足为C级。文献质量评价的结果最终由2名研究者商议决定，若出现不一致则需与第3名研究者共同讨论决定。

1.5数据处理及统计方法采取双人独立核查录入方式对纳入的文献进行录入及对关键信息进行提取。主要提取内容有作者、发表年份、样本含量、干预措施等。提取完毕后采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对各研究间进行异质性检验：当P＞0.1，或I2＜50%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；反之则提示各研究间有统计学异质性，应尽量分析产生异质性的可能原因，采用随机效应模型进行分析。排除相关文献后进行敏感性分析，若异质性不变，则应按手术方式、干预措施等进行亚组分析。计数资料采用相对危险度（relative risk，RR）及其95%的可信区间（confidenceintervals，CI）进行分析，计量资料采用标准均数差（SMD）及其95%CI进行分析。发表性偏倚采用漏斗图显示。

2 结果

2.1文献筛选结果按检索策略共检索得到文献1 360篇，将所有文献题录导入Note Express软件，剔重后获得文献1 090篇。经过筛选最终纳入14篇[1-2，4-15]文献，均为中文文献。共纳入1 119例患者，其中试验组559例，对照组560例。各研究组间患者的一般资料均衡性较好。寇晓茹等[4]的研究报道有3例患者脱失，其余文献均无病例脱失。文献筛选流程及结果见图1。

2.2文献基本特征由2名研究员独立提取数据并进行核对。提取资料内容包括：纳入文献的题目、发表年份、总样本量、平均手术时间、试验组（针刺法）和对照组（均采用禁食、补液、胃肠减压、抗炎等西医常规术后处理）的具体干预方法、结局指标等。纳入文献的基本特征见表1。

图1 针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱纳入文献的基本特征Table 1 General information of the included studies

（续表1）

各研究的疗效判定标准情况如下：采用2000年罗马Ⅱ指标的文献有 6篇[1，4，6-8，15]，采用 2002 年罗马Ⅱ指标的文献有2篇[13-14]，采用2006年罗马Ⅲ指标的文献有1篇[2]，采用《胃肠病学》的文献有1篇[12]，有疗效判定标准但未提及出处的文献有3篇[5，10-11]。除未提及出处的文献外，其余文献疗效判定标准基本相同，未提及出处的3篇文献与其余文献疗效判定标准相近。

2.3偏倚风险评估纳入的14项研究文献[1-2，4-15]质量等级均为“B”级，发生各类偏倚的可能性一般。本研究所纳入的文献质量尚可，缺乏高质量的文献支撑，故研究方法学质量属中等，均为B级，见图2。

图2 针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱纳入文献偏倚风险分析Figure 2 Analysis of bias risk of the included studied

2.4 Meta分析

2.4.1 临床有效率 除韩燕萍等[9]的研究外，其余13项研究均提及临床有效率，但其中1篇[13]文献因试验组及对照组有效率均为100%，1篇[14]文献原文仅提及治愈率，故剔除以上两篇文献将其余11项研究进行异质性检验，结果P=0.000 2，I2=70%，提示具有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示，合并效应量RR=1.18，95%CI[1.08，1.29]，P=0.0001（图3-a）。由于异质性较大，分析原始文献后发现郭佳等[1]的研究中的观察组总有效率为100%，将其排除后进行敏感性分析（图3-b），异质性检验结果显示P=0.33，I2=13%，提示具有同质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示合并效应量RR=1.19，95%CI[1.12，1.26]，P＜0.000 01。以上分析结果提示针刺治疗对腹部术后胃肠功能紊乱更有效，两组间疗效差异有统计学意义。

图3 2组针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱总有效率的Meta分析森林图Figure 3 Forest plot of meta-analysis results for the total effective rate in the two groups

2.4.2 术后首次肛门排气时间 纳入的14项研究均提及术后首次肛门排气时间。异质性检验结果P＜0.000 01，I2=96%，提示具有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示合并效应量MD=-11.16，95%CI[-11.14，-7.69]，P＜ 0.000 01（图4）。由于异质性较大，按手术方式、干预措施等进行亚组分析，但均未发现异质性来源。提示针刺治疗在缩短术后肛门排气时间上可能更具有优势。

2.4.3 术后首次排便时间 除陈睿[12]、李著艳等[15]的研究外，其余12项研究均观察了术后首次排便时间。异质性检验结果P＜0.000 01，I2=81%，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示合并效应量SMD=-0.93，95%CI[-1.27，-0.60]，P＜ 0.000 01（图5）。由于异质性较大，按手术方式、干预措施等进行亚组分析，但均未发现异质性来源。提示针刺治疗在缩短术后排便时间上可能更具有优势。2.4.4 术后肠鸣音恢复时间 除韩燕萍[9]、陈睿等[12]的研究外，其余12项研究均观察了术后肠鸣音恢复时间。分析异质性检验P＜0.000 01，I2=92%，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示合并效应量SMD=-1.46，95%CI[-1.98，-0.93]，P＜ 0.000 01（图6）。由于异质性较大，按手术方式、干预措施等进行亚组分析，但均未发现异质性来源。提示针刺治疗在缩短术后肠鸣音恢复时间上可能更具有优势。

图4 2组术后首次肛门排气时间的Meta分析森林图Figure 4 Forest plot of meta-analysis results for the time of the first anal flatus after surgery in the two groups

图5 2组术后首次排便时间的Meta分析森林图Figure 5 Forest plot of meta-analysis results for the time for the first defecation after surgey in the two groups

图6 2组术后肠鸣音恢复时间的Meta分析森林图Figure 6 Forest plot of meta-analysis results for the bowel sound recovery time after surgery in the two groups

2.5发表偏倚分析分析14项研究的分布形态，漏斗图（图7）分布明显不对称，提示存在一定的发表性偏倚。

3 讨论

本研究采用Meta分析对近20年的针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱的临床随机对照试验和临床对照试验文献进行疗效评价，结果提示针刺对于腹部术后胃肠功能紊乱患者具有显著的临床疗效，在缩短患者术后首次肛门排气、排便时间以及肠鸣音恢复时间方面可能更具有优势。

图7 针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱纳入文献发表偏倚分析的漏斗图Figure 7 Funnel pot of the analysis results for publication bias

纳入文献中，选用次数最多的穴位主要有足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、内关等，所选穴位多位于肘膝以下。仅3篇文献在此基础上加用天枢、中脘等位于腹部的穴位，所选穴位大部分避开腹部术口。中医认为，足三里为足阳明胃经的下合穴，亦是调整胃肠功能的要穴，其除具有健脾和胃、通腑化痰、升降气机等作用外，尚可作为保健要穴[16]。上巨虚、下巨虚分别为大肠经、小肠经之下合穴，二者皆具理气和胃、通降肠腑之功；可调节消化系统功能，促进胃肠蠕动[8]。三阴交为足三阴经交会穴，在治疗妇科疾病中具有重要地位，亦为治疗肝、脾、肾和下肢疾病的要穴；不仅具有健脾和胃、滋阴润肠的功效，还可增强结肠下部及直肠蠕动[17]。内关穴为心包经之络穴，亦为通于三焦经及阴维脉的八脉交会穴，擅行气宽中，可宣通上焦及中焦气机，促进胃肠功能恢复。上述研究所选用的穴位在治疗术后胃肠功能紊乱方面均具有科学依据，这在一定程度上提升了研究结果的可信度。

本Meta分析结果表明针刺对于腹部术后胃肠功能紊乱患者具有显著的临床疗效，但由于纳入文献的偏倚风险尚不清楚，如纳入文献中采用严格随机对照方法的RCT文献较少，发表性偏倚较大，尚无法进行亚组分析；纳入文献均为中文文献，具有一定的语种偏倚性等，故其针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱的疗效还需要更多高质量、大样本、多中心的研究进行验证。