甘小利

（萍乡市妇幼保健院，江西萍乡 337000）

近年来，随着孕堕现象的增多和宫腔手术的频繁使用，增加了子宫内膜损伤，从而使子宫内膜腺体和间质容易侵入子宫肌层，导致子宫腺肌症的发病率逐年上升，且发病呈越来越年轻化趋势。其导致的痛经、月经量多、经期延长和不孕等对患者的生活质量和身心健康造成很大影响。目前西医主要采用激素疗法、曼月乐宫内节育器放置等方法治疗，严重者甚至采用子宫切除的手术治疗。其中手术治疗虽然疗效好，但术后存在不能生育和后遗症较多等问题，不能被广大患者尤其是育龄期妇女接受；而激素治疗也存在副作用较多，停药后容易复发，以及治疗期间不能怀孕等问题。中医药治疗子宫腺肌症，其缓解经行腹痛的疗效已被广泛证实，且治疗期间可以正常受孕，不影响胎儿[1-3]。中医药的治疗方式多种多样，包括中药内服、针刺、艾灸、穴位贴敷、灌肠等。既往研究[4]证明，中药配合针刺或艾灸治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症有确切的疗效。痛经是子宫腺肌症的最主要症状之一。江西中医药大学附属医院陈日新主任中医师课题组经过多年临床实践证明，热敏灸治疗痛症有确切疗效[5-9]。本研究于2019年1月至2020年1月期间采用热敏灸配合中药温经汤加减内服治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症，取得了较好的临床疗效，而且其技术操作简单易学，具有实施性较强的特点，为子宫腺肌症患者的治疗提供了新的思路和方法，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取于2019年1月到2020年1月期间在萍乡市妇幼保健院门诊就诊，明确诊断为寒凝血瘀型子宫腺肌症的患者，共60例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①临床症状与体征：a.呈进行性加重的继发性痛经；b.月经前后特定时刻发作的下腹部疼痛伴有腰骶部不适持续加重；c.逐渐加重且呈周期性发作的直肠刺激症状；d.月经量多、经期延长；e.子宫体积均匀性增大，或子宫体积局限性隆起，质硬并有压痛，经期压痛尤甚；f.子宫峡部时有触痛性结节。②B超：子宫体积增大，肌层回声欠均匀，可见条索状低回声或者散在点状强回声图像。③血清糖类抗原125（CA125）＞35 U/mL。有a、b之一及c～f之一的临床表现，结合B超及CA125水平即可确诊。

1.2.2 中医诊断和辨证标准 子宫腺肌症为西医病名，根据其临床表现，属于中医痛经、月经量多、经期延长的范畴，中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]。具体如下：妇女在月经期或经前、经后出现的周期性的小腹疼痛，或痛引腰骶、甚至出现剧痛晕厥，或伴有月经量多、经期延长等症状，结合B超诊断为子宫腺肌症者，即可诊断。寒凝血瘀证的辨证标准：主症：①经前或经期、经后小腹冷痛拒按，得热痛减；②大便时溏时泻；③腹痛隐隐。次症：①经量多或经期延长、经色黯淡有血块；②畏寒肢冷、面色青白；③舌暗、苔白；④脉沉紧。证候确定：主症必备，加两项以上次症即可诊断。

1.3纳入标准①符合上述子宫腺肌症诊断标准；②中医证型为寒凝血瘀证；③1个月之内未接受其他治疗；④体表高发热敏穴区均能探查出热敏腧穴；⑤年龄18～65岁；⑥神志正常，行为配合，言语清晰，能正确表达灸感；⑦自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①体表高发热敏穴区未能探查出热敏腧穴的患者；②年龄在18岁以下或65岁以上的患者；③合并有肿瘤、感染、结核等疾病的患者；④合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病的患者；⑤患有精神性疾病的患者；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦晕灸或对艾灸排斥的患者。

1.5脱落标准①发生不良事件或并发症，不宜继续接受试验的患者；②因其他各种原因导致疗程未结束而退出试验和失访的患者；③资料记录不全，影响疗效判断的患者。

1.6治疗方法

1.6.1 对照组 单纯给予中药温经汤加减内服治疗。药物组成：吴茱萸15 g、当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、党参10 g、桂枝10 g、炮姜6 g、甘草6 g、姜半夏9 g、麦冬10 g、阿胶5 g、红藤15 g、败酱草15 g。采用广州一方药厂生产的中药颗粒剂。每日1剂，分2次开水冲服，于月经干净后开始服用，每个月经周期服用15剂。共治疗3个月经周期。

1.6.2 治疗组 给予热敏灸配合中药温经汤加减内服治疗。（1）中药治疗与对照组相同。（2）热敏灸治疗。①热敏腧穴探查[11]：在室内保持安静和温度控制在20℃～25℃的环境下，患者选择舒适的能充分暴露相应施灸部位的体位，采用特制精艾绒艾条（规格：直径22 mm、长120 mm，江西省中医院生产，材料为二级精艾绒），用点燃的纯艾条在患者腹部、腰背部及小腿高发热敏穴区域，距离皮肤3 cm左右施行温和灸，当患者感受到艾热发生透热（即艾热从施灸部位皮肤表面直接向深部组织穿透）、扩热（即以施灸点为中心向周围扩散）、传热（即灸热从施灸点开始循某一方向传导）和非热觉中的一种或一种以上感觉时，即为发生腧穴热敏现象，该探查穴区为热敏腧穴。重复上述步骤，直至所有的热敏腧穴被探查出。②热敏腧穴悬灸操作：从月经前3 d开始治疗，分别在上述热敏强度最强的腧穴上实施艾条温和悬灸，按以下4个步骤依次进行，先予回旋灸2 min使局部气血温热，接着予以雀啄灸使敏化加强，再循经往返灸2 min使经气激发，后施温和灸发动感传，使经络开通。上述4个步骤可反复施行。每日1次，每次艾灸时间以热敏灸感消失为度，即从出现热敏灸感至热敏灸感消失为艾灸时间，时间长短不一，可数分钟至1～2 h不等。每个月经周期治疗5 d，共治疗3个月经周期。

1.7观察指标及疗效评定

1.7.1 痛经程度评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]中有关中药治疗痛经的相关内容，制定痛经评分量表。轻度：经期或其前后小腹疼痛明显，伴腰骶部酸痛但能坚持工作，无全身症状，有时需服止痛药，积分为5～7分；中度：经期或其前后小腹疼痛难忍，伴腰骶部酸痛、恶心呕吐、四肢不温、用止痛措施疼痛可缓解，积分为7～12分；重度：经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作学习和日常生活，必须卧床休息，伴腰部酸痛，面色㿠白，冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐腹泻，或肛门坠胀，采用止痛措施无明显缓解，积分为13分以上。

1.7.2 子宫体积测量 患者于月经结束后3 d由江西省萍乡市妇幼保健院B超室同一医师同一仪器测量子宫体积大小（长度×宽度×厚度×0.523 6，单位为cm3）。

1.7.3 血常规 主要观察2组患者治疗前后血红蛋白的变化情况。

1.7.4 疗效评定标准

1.7.4.1 治疗后3个月的随访疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]并根据本课题特点，拟定疗效评定标准。采用尼莫地平法：疗效指数＝[（治疗前症状总积分-治疗后症状总积分）/治疗前症状总积分]×100%。痊愈：主要临床症状消失，疗效指数为100%；显效：主要临床症状基本消失，70%≤疗效指数＜100%；有效：临床症状好转，30%≤疗效指数＜70%；无效：临床症状无明显改善，疗效指数＜30%。

1.7.4.2 即时疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]的即时疗效评价标准，在痛经发作期观察。显效：疼痛和伴随症状在施灸后0.5 h内消失；有效：疼痛和伴随症状在施灸后0.5～1 h内明显减轻；无效：疼痛和伴随症状在施灸后0.5～1 h内稍有缓解或无变化。

1.8观察时点和质量控制

1.8.1 观察周期与时点 观察周期为3个月经周期，并随访3个月。观察时点分别为治疗前、治疗结束后即刻及治疗结束后3个月。

1.8.2 质量控制 ①参研人员必须具有执行本临床试验的专业特长，且试验过程中要求人员固定不变；②试验前所有参研人员均接受培训，均能熟练掌握腧穴热敏化新灸法，熟悉试验方案，并能按本研究的质量要求做到统一标准、规范操作和详细记录；③能对患者耐心做好解释工作，使其充分理解，配合试验。

1.9数据管理及统计方法

1.9.1 数据的管理和审核 ①数据管理：全部试验资料要求妥善保存和管理，观察结果应记录在统一印制的试验观察表上。必须认真填写试验观察表，保证数据真实、完整、准确。观察表内项目均需填写，不得空项、漏项，尽量不要涂改。如填写错误，修改时不得涂黑，只能在填写错误之处划一条线并注明修改日期、原因及修改者的签名。②数据审核：对数据逐一核查，以确保数据库中的数据与病例观察表中的结果一致。

1.9.2 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或百分比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。均为双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组子宫腺肌症患者基线资料比较治疗组30例患者的平均年龄为（40.2±4.5）岁；平均病程为（5.2±1.5）年；痛经严重程度方面，中度9例，重度21例。对照组30例患者的平均年龄为（40.5±4.6）岁；平均病程为（5.0±1.4）年；痛经严重程度方面，中度8例，重度22例。2组患者的年龄、病程、痛经严重程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组子宫腺肌症患者治疗前后痛经程度评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的痛经程度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的痛经程度评分均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），且随着疗程延长，痛经程度评分逐渐下降（P＜0.05）；组间比较，治疗组对痛经程度评分的下降作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组子宫腺肌症患者治疗前后痛经程度评分比较Table 1 Comparison of scores of dysmenorrhea in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2组子宫腺肌症患者治疗前后痛经程度评分比较Table 1 Comparison of scores of dysmenorrhea in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与治疗1个月经周期后比较；③P＜0.05，与治疗2个月经周期后比较；④P＜0.05，与对照组同期比较

治疗3个月经周期后7.3 ± 2.6①②③④8.3 ± 2.6①②③组别治疗组对照组N/例30 30治疗前15.3±2.6 15.0±2.5治疗1个月经周期后13.4± 2.8①④14.3±2.4①治疗2个月经周期后11.3 ± 2.4①②④12.3± 2.5①②

2.3 2组子宫腺肌症患者治疗前后子宫体积大小比较表2结果显示：治疗前，2组患者的子宫体积大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的子宫体积均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组子宫腺肌症患者治疗前后子宫体积大小比较Table 2 Comparison of uterine volume in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment （±s，V/cm3）

表2 2组子宫腺肌症患者治疗前后子宫体积大小比较Table 2 Comparison of uterine volume in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment （±s，V/cm3）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后220.0± 119.4①②250.0±114.3①组别治疗组对照组N/例30 30治疗前290.0±115.3 286.0±108.3

2.4 2组子宫腺肌症患者治疗前后血红蛋白水平比较表3结果显示：治疗前，2组患者的血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血红蛋白水平均较治疗前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组子宫腺肌症患者治疗前后血红蛋白水平比较Table 3 Comparison of hemoglobin level in the adenomyosis patients of the two groups before and after treatment[-x±s，ρ/（g·L-1）]

2.5 2组子宫腺肌症患者治疗后的即时疗效比较表4结果显示：治疗后，治疗组的总有效率为90.0%（27/30），对照组为70.0%（21/30），组间比较，治疗组的即时疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组子宫腺肌症患者治疗后的即时疗效比较Table 4 Comparison of immediate efficacy in the adenomyosis patients of the two groups after treatment [n/例（p/%）]

2.6 2组子宫腺肌症患者治疗后3个月的随访疗效比较表5结果显示：治疗后3个月，治疗组的总有效率为93.3%（28/30），对照组为66.7%（20/30），组间比较，治疗组的随访疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组子宫腺肌症患者治疗后3个月的随访疗效比较Table 5 Comparison of the follow-up efficacy in theadenomyosis patients of the two groups during the 3 months after treatment [n/例（p/%）]

2.7治疗组患者的热敏灸情况观察表6～表9结果显示：治疗组患者在热敏灸时，其灸感以透热喜热为最多见，共16例（占53.3%），其他分布由高到低依次为扩热＞局部不热远部热＞麻木和酸胀。灸感出现时间方面，治疗过程中，热敏灸感最早在治疗开始后5 min内出现，有6例患者（占20.0%）；最晚在治疗40 min后才出现，有5例患者（占16.7%）；大部分患者在治疗开始后5～40 min内出现热敏灸感，共19例（占63.3%）。在灸感持续时间方面，在5～30 min之间者最多，共19例（占63.3%）；其次为＜5 min者，有8例（占26.7%）；＞30 min者最少，仅3例（占10.0%）。在热敏化穴位分布方面，以关元穴区为最多，共16例（占53.3%）；其次为三阴交区，有10例（占33.3%）；而其他穴区最少，只有4例（占13.3%）。

表6 治疗组热敏灸的不同灸感分布情况Table 6 Distribution of various kinds of heat-sensitive moxibustion sensation in the treatment group

表7 治疗组热敏灸的灸感出现时间分布情况Table 7 Time for the occurrence of the heat-sensitive moxibustion sensation in the treatment group

表8 治疗组热敏灸的灸感持续时间分布情况Table 8 Time of duration of the heat-sensitive moxibustion sensation in the treatment group

表9 治疗组热敏化穴位分布情况Table 9 Distribution of the heat-sensitive moxibustion acuponts in the treatment group

3 讨论

中医学无子宫腺肌症病名，根据其临床表现，应归属于“痛经”“月经量多”“经期延长”等病症范畴。寒凝血瘀证为其主要证型，患者多表现为在月经期或经前、经后出现的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶、甚至出现剧痛晕厥，或伴有月经量多、经期延长等症状。其主要病机为寒凝血瘀，经气不行，故治疗上应以温经散寒、活血化瘀为主要治则[1-3]。

热敏灸疗法是江西中医药大学附属医院陈日新教授课题组经过多年临床实践和实验研究而探索出的以经络理论为指导，采用艾条温和灸体表的“热敏化腧穴”来激发经络感传，从而促进经气运行，使得气至病所，进而产生“小刺激大反应”的一种全新的艾灸方法[5-9]。因敏化态腧穴是腧穴反映疾病的具体体现部位，能对外界适宜的针刺刺激产生“小刺激大反应”，因此，是指导针灸临床选穴和提高针灸疗效的关键[8-9，11]。研究[11-14]显示，运用热敏灸疗法能显著提高灸法的疗效。腧穴热敏化，是指在疾病状态下，相应腧穴对灸热极为敏感，受到灸热刺激后会产生许多特殊反应，所产生的效应也比较明显。寒凝血瘀型子宫腺肌症患者的主要病机为寒凝血瘀，经气不行，机体可能在相应体表出现相应的敏化点或区，尤其是热敏化的现象，此时采用热敏灸疗法正符合《黄帝内经》所云“寒者热之”的基本原则。现代研究认为，艾灸镇痛的机理为降低子宫收缩的振幅，缓解子宫肌肉紧张和收缩状态，改善盆腔脏器的血液循环，同时可以降低体内的前列腺素水平，达到治疗痛经及伴随症状的目的。三阴交是三阴经交会穴，艾灸之能疏肝理气，养血调经。关元位居下焦，近胞宫，艾灸之可以调冲任，理胞宫，益精血，补肝肾[15]。

温经汤是《金匮要略》中的传统经方，方中吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒，通理血脉；阿胶、当归、川芎、芍药、牡丹皮活血祛瘀，养血调经；麦冬养阴润燥清虚热；人参、甘草、姜半夏补中益气，降逆和胃。诸药合用，共奏温经散寒、活血祛瘀、益气养血之功效，暗合“不通则痛、不营则痛”之意，适用于痛经诸症[16]。另外，方中的芍药与甘草合用为另一条传统经方芍药甘草汤，研究[17]表明其具有较好的缓急止痛作用，能有效改善子宫腺肌症病灶细胞的超微结构。本研究结果显示，治疗后3个月，治疗组的总有效率为93.3%（28/30），对照组为66.7%（20/30），组间比较，治疗组的随访疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），表明运用热敏灸配合中药温经汤加减治疗寒凝血瘀型子宫腺肌症患者，临床疗效显著，该研究结论为热敏灸配合中药温经汤治疗子宫腺肌症患者提供了临床证据。

本研究结果还显示，治疗后，2组患者的疼痛程度评分及子宫体积均较治疗前改善（P＜0.05），且治疗组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明对于寒凝血瘀型子宫腺肌症患者，仅以中药温经汤口服治疗，其临床疗效还不太理想，且相对容易复发，而治疗组加用了热敏灸疗法，弥补了对照组的缺点，明显提高了疗效，既能更好地缓解患者的各种临床症状，又能改善子宫体积等相关指标，充分说明了热敏灸对寒凝血瘀型子宫腺肌症患者有确切的临床疗效。而其中的关元穴及三阴交穴是寒凝血瘀型子宫腺肌症患者出现腧穴敏化频率很高的穴位，说明艾灸关元穴及三阴交穴对寒凝血瘀型子宫腺肌症患者有确切的疗效。