杨萍， 张吉利， 赵学龙， 张鹏天

（1.陕西省汉中市铁路中心医院放射科，陕西汉中 723000；2.湖北省十堰市郧西县人民医院放射科，湖北十堰 442600；3.陕西中医药大学附属医院放射科，陕西咸阳 712000）

乳腺增生症是女性最常见的良性乳腺疾病[1]。近年来其发病率呈逐年上升趋势，以城市发病率最高，约为80%[2]；且多为30～50岁年龄段的育龄期女性[3]，该病已经对我国女性的身心健康构成严重威胁。目前临床对于该病的概念、分类、诊断和治疗等一系列问题尚存在诸多分歧。中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治组组织专家、学者对乳腺增生症的规范诊疗进行了多次讨论，并于2016年初步达成专家共识[4]，本共识将该病统一命名为乳腺增生症。近年来，绝大多数乳腺增生症患者首选钼靶X线检查方法，其诊断价值已得到广大医务工作者和患者的肯定。笔者通过对乳腺增生症患者的中医辨证分型与钼靶X线表现的相关性进行分析，总结不同中医证型乳腺增生症患者的钼靶X线表现特点，以期为中医诊疗提供可靠的诊断依据[5-6]。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2016年6月～2019年8月在陕西省汉中市铁路中心医院经临床及钼靶X线检查诊断为乳腺增生症的女性患者，共300例。年龄25～50岁，平均年龄38.9岁；未婚18例，已婚282例；病程3个月～15年，平均2.8年；双侧乳腺发病265例，单侧乳腺发病35例。

1.2诊断标准

1.2.1 乳腺增生症诊断标准 参照中华全国中医学会外科学会确定的“乳腺增生病诊断及疗效评定标准（修订稿）”[7]拟定。①年龄为25～50岁的育龄期女性；②患者临床症状主要表现为乳房胀痛、刺痛、顿痛或隐痛等，疼痛感在月经前有明显加重趋势，但经后有一定缓解；③经触诊有明显结节、团块或片状，与该病周围组织无粘连；④于月经干净后3～7 d行钼靶X线检查，经红外线及彩超检查确诊。

1.2.2 中医辨证分型标准 参照《现代中医乳房病学》[8]，将乳腺增生症辨证分为肝郁气滞型、阴虚火旺型、冲任失调型、痰瘀互结型等4种证型。（1）肝郁气滞型：此型临床较为多见，常见于青春期或病程较短者。症见忧郁寡欢，心烦易躁；两侧乳房胀病，可扪及肿块，其肿块常随情志波动而消长；每于经前乳头、乳房胀痛更甚，经后可有所缓解；兼有两胁胀闷，少气懒言，善叹息，嗳气频作。舌质淡，苔薄白，脉弦。（2）阴虚火旺型：此型患者多表现为形体消瘦；乳房内多个肿块，有胀痛且伴烧灼感；小溲短少、大便干秘；舌质红，苔少，脉象细数。（3）冲任失调型：此型多见于绝经期妇女。乳房胀痛或隐痛，乳房内结块大小及疼痛等症状常于经前明显加重，经后显著减轻。常伴面色少华，腰酸膝软，精神疲惫，夜寐不酣，月经紊乱，量少色淡，甚或经闭。舌淡苔白，脉象细弱。（4）痰瘀互结型：病程较长，患者乳房结块经久难消，胀痛或刺痛，触之肿块质地较硬，活动度较差。患者平时痰多，质粘稠，烦躁易怒，失眠多梦，情绪波动时症状加重，经行量少，色黯，兼有血块，经行腹痛。舌质黯红或有瘀点，脉来细涩。

1.3纳入标准①符合上述乳腺增生症诊断标准；②年龄为25～50岁的育龄期女性；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①孕期或哺乳期妇女；②生理性乳房胀痛的患者；③超声检查高度怀疑恶性肿瘤或纤维腺瘤的患者；④合并有肝脏或肾脏原发疾病，以及内分泌系统和心脑血管系统疾病患者；⑤合并有其他妇科炎症的患者；⑥合并有严重精神类疾病，存在交流与沟通障碍的患者；⑦不配合本研究调查或不同意签署知情同意书的患者。

1.5钼靶X线检查方法及分型

1.5.1 乳腺钼靶X线检查方法 采用飞利浦医疗有限公司MicroDose SI数字化乳腺X射线摄影机，常规采用头尾位（CC）和侧斜位（MLO）进行乳腺摄影。

1.5.2 钼靶X线表现分型 参照文献[9]分为以下4型。（1）片状及团块状增生：乳腺内见小片状或大片状、团块状密度增高影，边缘模糊，以外上象限或乳头后方为显著，腋下可见实性肿大淋巴结。（2）结节状增生：乳腺内见结节状密度增高影，边缘模糊，部分病灶见圆形粗大钙化灶，腋前可见空心淋巴结影。（3）条索状及囊性增生：乳腺内见片状、条索状密度增高影，边缘模糊，其内见多发大小不等囊状透亮影，周围可见推压的纤维间隔影，Cooper韧带呈锯齿状增粗，腋下及腋前多发大小不等空心淋巴结。（4）增生伴钙化：乳腺内见片状、片絮状密度增高影，边缘模糊，其内可见粗大钙化；呈多形性如圆形、椭圆形、杆状、棒状、珍珠状、串珠状及花瓣状等，腋下及腋前可见实性及空心淋巴结影。

1.6研究方法300例患者均经2名高年资的专门从事中医乳腺疾病的医师进行中医辨证分型，并同时应用乳腺钼靶X线摄影机分别进行头尾位（CC）和侧斜位（MLO）摄片。所有图片均经2名高年资影像科专门从事乳腺疾病诊断经验丰富的10年以上主治或副主任医师职称的医生共同对影像图像进行分析。

1.7统计方法采用SPSS20.0统计软件进行数据的描述性统计分析。

2 结果

2.1乳腺增生症的中医辨证分型结果及临床表现表1结果显示：（1）肝郁气滞型患者共128例，占42.7%。此型临床较为多见，患者常表现为以青春期或病程较短患者；症见忧郁寡欢，心烦易躁；两侧乳房肿胀，可扪及肿块，其肿块常随情志波动而消长；每于经前乳头、乳房胀痛更甚，经后可有所缓解；兼有两胁胀闷，少气懒言，善叹息，嗳气频作；舌质淡，苔薄白，脉弦。（2）阴虚火旺型患者共76例，占25.3%。此型患者多表现为形体消瘦，乳房内多个肿块，有胀痛且伴烧灼感；小溲短少、大便干秘；舌质红，苔少，脉细数。（3）冲任失调型患者共59例，占19.7%。此型患者多为绝经期妇女，表现为乳房胀痛或隐痛，乳房内结块大小及疼痛等症状常于经前明显加重，经后显著减轻；常伴面色少华，腰酸膝软，精神疲惫，夜寐不酣，月经紊乱，量少色淡，甚或经闭；舌淡苔白，脉细弱。（4）痰瘀互结型患者共37例，占12.3%。此型患者大多病程较长，表现为乳房结块经久难消，胀痛或刺痛，触之肿块质地较硬，活动度较差；患者平时痰多，质粘稠，烦躁易怒，失眠多梦，情绪波动时症状加重，经行量少，色黯，兼有血块，经行腹痛；舌质黯红或有瘀点，脉细涩。

2.2乳腺增生症的钼靶X线分型及表现表1结果显示：（1）片状及团块状增生：该型患者有99例，占33.0%。X线表现：双侧乳腺实质内可见小片状、片状或团块状密度增高影，边缘模糊或部分边缘稍清，以外上象限区为显著；形态可不规则，部分片状影接近腺体边缘，可局部向皮下脂肪膨突并对周围腺体结构有挤压改变；腋下可见实性肿大淋巴结影。（2）结节状增生：该型患者有78例，占26.0%。X线表现：双侧或单侧乳腺实质内可见结节状密度增高影，部分边界与腺体分界不清，部分为孤立密集或散在结节，直径约为1.0 cm以下，多为3～6 mm，偶有粗大钙化；腋前可见空心淋巴结显影。（3）条索状及囊性增生：该型患者有63例，占21.0%。X线表现：双侧乳腺实质内可见片状、条索状密度增高影，边缘模糊，其内见多发大小不等囊状透亮影，周围可见推压的纤维间隔影，Cooper韧带呈锯齿状增粗；腋下或腋前多发大小不等空心淋巴结影。（4）增生伴钙化：该型患者有60例，占20.0%。X线表现：双侧或单侧乳腺实质内可见片状、片絮状密度增高影，边缘模糊；其内可见粗大钙化，呈多形性如圆形、椭圆形、杆状、棒状、串珠状、珍珠状及花瓣状等，腋下或腋前可见实性及空心淋巴结影。

2.3不同中医证型患者的钼靶X线表现分布情况表1结果显示：不同中医证型的钼靶X线表现分布情况不同。肝郁气滞型患者主要表现为片状及团块状增生，共54例，占42.2%；阴虚火旺型患者主要表现为结节状增生，共28例，占36.8%；冲任失调型患者主要表现为条索状及囊性增生，共23例，占39.0%；痰瘀互结型患者主要表现为增生伴钙化，共18例，占48.7%。

表1 300例乳腺增生症患者不同中医证型的钼靶X线表现分布情况Table 1 Distribution of the molybdenum target X-ray imaging performance in 300 cases of breast hyperplasia patients with various syndrome types [n/例（p/%）]

3 讨论

乳腺增生症是育龄期妇女在临床上最常见的一种乳房良性疾病[1]，临床主要表现为周期性乳房胀痛及肿块等症状[10]，常在月经来潮前发生或加重，在月经过后减轻甚或消失[11]。该病本质上是由于乳腺主质和间质不同程度的增生过度及复旧不全所致[11-13]。目前该病的病因尚不十分清楚[14]。大多数学者研究报道，经临床证实其病因与内分泌功能紊乱、卵巢功能失调等关系密切，与遗传因素、精神因素（如抑郁、焦虑、紧张等）、环境及生活习惯等关系也十分密切[15]，是一种非肿瘤又非炎症的乳腺组织增生疾病[16]；严重者可影响工作及生活，少数患者可有恶变倾向[17]，癌变率约为1%～5%；只有经病理活检证实为非典型乳腺增生的患者，其发生癌变的危险程度才会明显增加[16，18-19]，约80%左右患者终身不会发展为乳腺癌[17]。国外文献通常称其为乳腺腺病、纤维囊性乳腺病、乳腺纤维囊性改变、良性乳腺结构不良、硬化性腺病等；大中专医学院校常用的外科学教材中称之为乳腺囊性增生病或乳腺病[11，20]。总之，该病以育龄期女性比较多见，青春期及绝经后女性比较少见；这可能与该年龄段女性承受家庭、生活及工作的压力较大，加之现代社会生活节奏不断加快，因而心理负担加重，容易产生情志不畅、肝气郁结、疏泄失常的情况有关[21]。

现代医学研究认为，乳腺是受下丘脑—垂体—卵巢轴多个环节和多种因素影响而出现，通常与体内雌激素升高或孕激素不足等因素相关，从而促进乳腺组织对雌激素过分敏感而导致乳腺增生疾病的出现[22]。乳腺增生病属中医“乳癖”范畴，中医学认为乳腺增生病的发生与肝、脾、肾和冲任等脏腑经络功能密切相关。冲任失调为发病之本，肝气郁结、痰凝血瘀为发病之标[23]。肝主疏泄，肝气宜疏畅而条达，宜升发而疏散。情志不畅，郁久伤肝，致气机郁滞，蕴结于胃络乳房，经脉阻塞不通，故乳房疼痛；肝气郁久化热，灼津为痰；肝郁气血周流失度，气滞痰凝血瘀结聚成块，结滞乳中而成乳癖；阴虚火旺结块经久难消，烦躁易怒，失眠多梦，脉来细涩。中医主要依靠症状与体征对乳腺增生症进行辨证分型，一般将其分为肝郁气滞型、阴虚火旺型、冲任失调型、痰瘀互结型4型。本研究以300例乳腺增生症患者为研究对象，进行中医辨证分型，发现肝郁气滞型患者最多，其他从高到低依次为阴虚火旺型、冲任失调型和痰瘀互结型。

目前，乳腺增生症的影像学检查方法各异，首选钼靶X线检查，其具有全面、直观、操作简单、安全和费用低廉等特点，优点是影像清晰、对比度好、整体感强、特征突出，对微钙化及细小钙化灶敏感，可以检测出临床医生触摸不到的病灶。乳腺增生症X线表现可从形态、结构和密度多方面对病变进行表达。肝郁气滞型患者最多见，以青春期或病程较短患者乳腺疼痛有肿块为主要特征，相当于西医的片状及团块状增生，X线表现为双侧乳腺实质内见小片状、片状或团块状密度增高影，边缘模糊或部分边缘稍清，以外上象限区为显著；形态可不规则，部分片状影接近腺体边缘，可局部向皮下脂肪膨突并对周围腺体结构有挤压改变，腋下可见实性肿大淋巴结影。阴虚火旺型患者较多，常见于形体消瘦患者的乳腺增生后期，相当于西医的结节状增生，X线表现为双侧或单侧乳腺实质内可见结节状密度增高影，大部分边界与腺体分界不清，部分为孤立密集或散在结节，直径约为1.0 cm以下，多为3～6 mm，偶有粗大钙化，腋前可见空心淋巴结显影。冲任失调型患者也较多，常见于绝经期妇女，病程较长，以乳房肿块、月经紊乱、量少色淡、甚或经闭等为主要特征，相当于西医的条索状及囊性增生，X线表现为双侧乳腺实质内可见片状、条索状密度增高影，边缘模糊，其内见多发大小不等囊状透亮影，周围可见推压的纤维间隔影，Cooper韧带呈锯齿状增粗，腋下或腋前多发大小不等空心淋巴结影。痰瘀互结型患者相对较少，常见于绝经后妇女，病程较长，以烦躁易怒、失眠多梦、情绪波动时症状加重为主要特征，相当于西医的增生伴钙化，X线表现为双侧乳腺实质内可见片状、片絮状密度增高影，边缘模糊或部分边缘稍清；其内可见粗大钙化，部分病灶呈多形性如圆形、椭圆形、棒状、串珠状及珍珠状等，其中有3例患者两侧乳腺内可见珍珠、串珠状的导管钙化，腋前可见实性及空心淋巴结影。

综上所述，当前中医主要依据乳腺增生症患者的症状、体征进行辨证分型，在辨证过程中主观性较强，缺乏客观的辨证依据。本研究结果显示，乳腺增生症的中医辨证分型由早期的气滞发展到后期阴虚、血瘀、痰凝等，其与乳腺钼靶X线的图像表现存在一定的相关性，但各型之间缺乏明确的界限，这与相关报道[24-25]的结论相一致。本研究结果可为乳腺增生症的中医辨证论治从主观化、经验化走向标准化、客观化提供参考依据，值得临床进一步深入研究。