复旦大学附属肿瘤医院护理部 陆箴琦

疼痛是癌症患者最常见的症状，是一种不愉快的主管感受。国际疼痛学会将疼痛定义为：一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。53%的癌症患者经历过疼痛，而正在接受治疗的癌症患者的疼痛发生率为59%，晚期或转移癌症患者的疼痛发生率为64%。就是在癌症治愈患者中，也仍有33%的患者存在与癌症或治疗相关的慢性疼痛。

约有2/3 的晚期癌症患者疼痛的主要是肿瘤本身所造成的。比如说肝脏肿瘤，可以使肝脏的体积扩大数倍，导致肝包膜牵拉引起的右上腹疼痛。再比如骨转移患者，会因为肿瘤侵犯到骨骼引起疼痛。

癌症的相关治疗也会引起疼痛，包括外科手术、放射治疗、化疗、靶向治疗和支持治疗，还有临床上部分的诊断性操作。以化疗为例，某些药物使用几个周期后，会出现化疗所致的周围神经病变，而其主要表现就是麻木感和刺痛感。

可以发现，肿瘤的治疗过程中极易引起患者疼痛，所以癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，会极大地影响患者的生活质量。

也因此，我们要做好疼痛管理，不但可以改善患者的生活质量，甚至还可以延长肿瘤患者的生存时间。但是有研究表明，目前在临床上只有不到1/3 的患者的癌痛得到了充分的治疗，事态不容乐观。

当然，影响癌痛管理的因素很多，包括医护人员的评估认知，和国家制度政策方面等等。对于患者及其家属来说，可以做好居家癌痛管理，就已经成功了。后文也重点讨论患者及家属癌痛管理方面的认知错误和障碍。

影响癌症疼痛管理的因素——患者方面

1.对疼痛认识障碍

首先患者和家属对疼痛的认识存在障碍，往往认为疼痛是疾病进展的信号，不愿意如实告知。觉得生了肿瘤肯定会痛，一般是治不好的，也不需要治疗的。另一方面，受某些价值观念的影响，认为忍痛是一种美德，是为人坚强的表现，诉说疼痛则是懦弱的表现，因此不愿意告知。还有部分患者，会以为出现疼痛是癌症发展到了晚期，感到悲观绝望，失去了治愈的希望，不愿再接受治疗。

种种的错误的观念会导致很多患者，不愿意主动向医护人员报告疼痛。这会让医护人员不能够正确地评估疼痛的强度，不能够准确地选择药物和止痛方案，最终会影响疼痛的控制效果。

2.对疼痛治疗及药物的认识障碍

另一方面，患者及家属对疼痛的治疗及药物的认识方面存在障碍。他们尤其对阿片类药物的耐受性和不良反应等缺乏正确的认识，会担心成瘾。因此，部分患者服药时，不按照医嘱正确地服用，比如只在发生疼痛时才服药，不痛就不吃。最后就会影响疼痛的治疗效果。

在这里，我们希望可以纠正这些错误的认知，帮助患者做好癌痛管理。特别是在居家期间，如果想要保持良好的癌痛治疗效果，除了带药回 家，患者的自我疼痛评估管理也非常重要。

患者自我疼痛评估管理

数字疼痛强度评估量表（NRS）：

关于疼痛评估，临床上常用NRS 这张疼痛强度的评估量表。住过院的患者，一般都接受过疼痛强度的评估教育，对此并不陌生。

NRS 由一条直线和“0-10”11 个数字组成，“0 表示无痛”，“10”表示剧痛，数字“1”到“9”表示疼痛程度的逐渐加重，由患者根据自身感受选择一个数字代表其疼痛程度。因为疼痛毕竟是一种主观感受，所以在疼痛的强度评估上，首要原则就是相信患者的感受。

除了疼痛强度之外，疼痛评估管理还要观察记录疼痛发生的部位、范围，记录疼痛的性质。

如果疼痛是来源于躯体的疼痛，一般疼痛性质表现为针刺一样的疼痛，刺骨的痛，压痛、跳痛或者酸胀痛。如果是来自于内脏器官的疼痛，常表现为挤压痉挛样的疼痛，脚胀痛。如果是侵犯了神经，大多表现为烧灼样或者痉挛样的疼痛。记录这些不同的疼痛性质，可以给临床医生的后续治疗作参考。

除了疼痛性质，还要了解疼痛开始发生的时间、持续时间，疼痛发作有无时间规律，会出现疼痛的情形。去了解疼痛发生的诱因或者缓解因素，比如是否活动时改变体位产生疼痛，或者在排便或咳嗽时发生疼痛或疼痛加重等等。

还要了解疼痛对患者的日常生活有没有干扰，比如是否影响患者的进食睡眠，甚至人际关系。以上是患者离开医院后，在居家情况下对疼痛进行自我评估管理的具体内容。

服用镇痛药物的注意事项

在服用镇痛药物时，首先要强调的是要按时服药。

（图一）

图一左侧的情形是患者对服药有顾虑，只有发生疼痛时才服药，导致镇痛药物的血药浓度不能够保持在一个有效的阵痛范围之内，药物的止痛效果大打折扣。图一右侧的情形是患者根据医嘱正确服药，止痛药物的血药浓度一直维持在一个非常好的阵痛区间之内。所以只有按照医嘱规律地服药，患者才能够保证良好的止痛效果。

一般来说，由于目前的止痛药物都是控缓释制剂，只需要每12 个小时服药1 次。服药时，要整片吞服，不易咀嚼，不可空腹服用，可用温开水服药，不可与牛奶、茶水、果汁同服。

注意观察和预防不良反应

非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药是治疗炎性相关疼痛的有效药物，包括癌症相关的炎性疼痛。非甾体类抗炎药可以单独用于轻度疼痛（NRS 评分3 分以下）也可用于辅助中重度疼痛的治疗。比如我们熟悉的阿司匹林和布洛芬都属于这一类药物。

但要注意的是，一方面非甾体类抗炎药镇痛作用有封顶效应，另一方面长期大剂量使用非甾体类抗炎药存在风险，发生消化道溃疡、出血、肝肾毒性的危险性明显增加，因此不可无限制增加药物剂量，注意药典关于药物使用的剂量限制。对有肾脏、胃肠道或心脏毒性高危因素、血小板功能障碍或潜在出血性疾病的患者应慎用非甾体类抗炎药。

患者在服药期间，如有胃肠道不适或症状加重，及时告知医护人员并密切观察有无出血征象、监测肝肾功能。

阿片类药物

1.便秘

便秘是阿片类药物最常见的不良反应。阿片类药物的其他不良反应往往是在初期出现，只有便秘这个不良反应，贯穿整个的用药过程，所以预防便秘是疼痛治疗当中非常重要的内容。但这一点却常常被我们的医务人员，甚至患者和家属忽略，直到很多患者出现严重的便秘，甚至肠梗阻，才开始重视排便的问题。这时，便秘处理起来也非常困难，增加了患者不必要的痛苦。

因此在阿片类药物整个的用药过程当中，针对便秘的预防措施非常重要。鼓励患者进食粗纤维食物、多饮水、养成规律排便的习惯及适量活动。

指导患者在服用镇痛药期间按时服用缓泻剂预防便秘，通常刺激性泻剂和润滑性泻剂联合使用或使用二者的复合制剂。缓泻剂一般睡前服用，用量以保证患者每1 ～2 天排出成形软便为准。

此外，不单单服用阿片类药物会引起肿瘤患者便秘，还存在其他可能导致便秘的因素。要做好连续评估患者的排便情况，一旦发生便秘，可以及早发现并正确处理。

2.恶心呕吐

阿片类药物引起恶心、呕吐的发生率为30%，一般发生于用药初期，症状大多在4 ～7天内自行缓解。如果第一次用药发生恶心呕吐，大家不要紧张，可以根据医嘱使用类似胃复安的药物预防。

假如用药一周甚至更长时间后，患者恶心呕吐仍不缓解，就要考虑其他因素导致恶心呕吐的可能性。比如是否存在化疗相关性延迟性的恶心呕吐，患者是否同时在服用口服的抗肿瘤药物，是否存在脑转移或者肠梗阻等问题。

所以当患者出现长期的恶心呕吐，要及时和医生进行沟通，才可以尽早明确病因并加以纠正，以免影响患者本身按时服用镇痛药，导致疼痛的控制效果不良。

3.镇静

镇静也是阿片类药物的常见不良反应，具体表现为思睡或嗜睡，一般数日后自行消失。3 种情形容易发生镇静的不良反应：① 老年患者使用阿片类药物；② 初次使用阿片类药物；③ 药物增加剂量明显。

预防方法：初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以原有剂量的25%～50%的幅度增加；针对老年患者，可以考虑使用部分非阿片类药物作为辅助，以减少阿片类药物的用量。

当发生镇静的不良反应时，要去评估患者的镇静程度，同时应首先评估排除其他导致镇静的原因，如中枢神经系统病变、镇静药物、高钙血症、脱水、感染、缺氧等。

如果排除了其他因素，24 ～48 小时后仍嗜睡，和医生沟通后，可能考虑使用精神兴奋剂来治疗镇静的不良反应。

小 结

作为一个癌痛患者，要学会选择并正确使用合适的疼痛评估工具，准确并主动地向医生汇报自己的疼痛情况，然后按时正确地服药。

其实，大部分疼痛症状都可以通过止痛药物得到很好的控制。而规律地服用止痛药物，是提高疼痛控制疗效的最关键部分。止痛药物，尤其是阿片类药物都是由医生处方的，所以我们一直强调要按照医嘱正确并规律地服药，一般不建议大家自行调整调整剂量或者用药的频率。

如果出现爆发性的疼痛，在咨询过医生和护士的意见以外，可以按照根据医嘱服用应对爆发性疼痛的药物。

再说回药物成瘾的问题。阿片类和吗啡类的药物，都常用于缓解癌性疼痛。在临床上，他们成瘾是非常罕见的。有研究表明，他们的成瘾率低于万分之四。所以，大家不需要对阿片类药物的使用顾虑太多。

另一个重要的注意事项就是，在服药期间，要经常观察和预防药物的不良反应。

希望通过本文的分享，让更多肿瘤患者认识到癌痛管理的必要性和有效办法，不再忍受疼痛的煎熬。