徐明晰，徐岭植，王红江，张彦，邢一达，孔晓丹

(大连医科大学附属第二医院风湿免疫科，辽宁 大连)

0 引言

风湿免疫学是一门综合性很强且发展迅速的学科，该学科疾病的学习需建立在免疫学、 病理生理学及药理学等基础上，将各专科知识融会贯通，将临床与基础有机结合，全方位审视疾病，最终达到该学科临床综合能力的提升[1]。传统的以授课为基础教学(Lecturebased learning,LBL)忽视对学生自主学习和独立思考能力的培养，学习单一被动，不利于灵活临床思维的塑造[2]。问题式学习(problem-based learning，PBL)以真实问题为出发点，以学生为中心，提高了主观能动性，促使学生在主动探索解决问题过程中获取知识和能力[3]。但是 PBL 也存在一些缺点，如师生任务繁重、受课时和时空限制、教学进度减缓、教学不够深入等，从而影响实际教学效果[4]。微信作为一款普及大众的社交通讯软件，使用便捷，功能全面，已逐渐在教育领域崭露头角，可能用于弥补PBL教学的缺陷。本研究利用微信平台开展 PBL 教学法，观察该方法在风湿免疫科教学中的应用效果，以为教学改革总结经验，提高教学质量。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

本次研究选取2018年8月至2019年8月在大连医科大学第二附属医院风湿免疫科进行规范化培训的78名医生作为研究对象，均为本校内科学专业硕士研究生，轮转时间为2个月，随机分为实验组和对照组，每组各39人，分别给予基于微信平台的PBL教学模式及LBL传统教学模式，对教学效果进行分析。实验组男性7人，女性32人，平均年龄(25.23±1.06)岁；对照组男性7人，女性32人，平均年龄(25.44±1.43)岁，对比两组学生基本资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，均以人民卫生出版社《内科学》第九版中第九篇风湿性疾病内容为教学依据，参与本次研究的带教老师均为参加工作5年以上的风湿免疫专科医生，且经过培训，考核后上岗。

1.2 教学方法

实验组教学方法：采用基于微信平台的PBL教学模式，在学生入科时建立微信学习群，每位学生扫码进群，并在微信群里提供临床工作中收治的风湿免疫专科典型临床病例的相关资料。包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、骨关节炎等疾病。病例资料要包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查情况、实验室检查及影像学检查结果，以及详尽的诊疗过程，对于体征、影像学表现尽可能的以图片的形式直观化的呈现，以便于吸引学生注意力，激发学习兴趣。病例应用前带教老师查阅相关教材、文献并共同讨论，力求使病例能够体现教学基本内容及重点、难点，同时又能体现疾病新进展且生动活泼、难易适中。在临床查房过程中，带教老师将案例引入，向学生讲解疾病病因、发病机制、诊断鉴别诊断以及诊治方案、预后评估等[5]，并引导学生自行提出问题。在日常收治患者过程中，带领轮转学生进行实践，结合具体病例，发现并提出新的问题。然后由学生自行复习相关理论知识，查阅文献，寻找问题的答案。1周以后集中分组进行讨论和分析，并以小组为单位分别对问题的答案进行陈述[6]，带教老师进行点评及归纳。

对照组教学方法：采用传统教学模式，由带教老师按照规范化培训要求，从风湿性疾病的流行病学、病因和发病机制、病理、临床表现、辅助检查、诊断、治疗及预后等方面进行讲解，然后在日常查房过程中，就具体的病例进行相关内容的讲解和总结。

1.3 教学效果评价

轮转结束前的最后一周，由带教老师分别对两组学生进行考核，包括专业知识理论考试、临床思维能力考核、满意度调查三个方面。理论考试采取闭卷笔试的方式，考试内容为风湿免疫科疾病基础知识，满分为100分；临床思维能力考核采用Mini-CEX评价量表，满分为63分，以上两项分值越高，学生理论知识水平及操作能力越高；采用调查问卷方式对教学满意度进行评价，分别针对教学模式、教学内容、教学效果、教学方法的满意程度设置问题，总分 100 分，得分与满意度呈正比。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用 SPSS 21.0 统计软件进行分析处理，计量资料采用(±s)表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生出科理论知识考核成绩对比

与对照组相比，实验组学生疾病基础知识水平较高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表 1 两组学生出科理论知识考核成绩对照表

表 1 两组学生出科理论知识考核成绩对照表

注：与对照组相比，*P＜0.05

人数 理论成绩对照组 39 86.64±4.475试验组 39 93.38±2.880*

2.2 两组学生临床思维能力考核结果对比

实验组学生在病史采集、体格检查、人文关怀、临床思维、整体能力评价这五个方面的水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组在临床思维和医患沟通方面的成绩相差不大，差异无统计学意义。实验组Mini-CEX 量表评估总成绩高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组学生满意度对比

实验组学生的满意度评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

风湿免疫病是临床上常见的一类疾病，各年龄段均可发病，没有得到及时有效治疗的患者，后续治疗难度增大，生活质量下降。近年来，我国风湿免疫病患者的数量呈现出逐年上升的趋势，在一定程度上威胁人民生命健康[7]。风湿免疫学是内科学系统中重要的一部分，也是医学生学习过程中必不可少的一门学科。风湿免疫性疾病常累及全身多个脏器或系统，因此风湿免疫学所涉及内容广泛、知识点相对分散、学习较为抽象，学生理解困难；同时，风湿免疫学近年发展迅速，新的免疫发病机制和新型生物制剂不断被探索发现，学科知识的更新不断加速[1,8]。开创新的教学模式，借助新兴手段提高教学效率不仅可以增加学生接受知识的广度和深度，也迎合了学科发展，因此是势在必行的。

表2 两组学生 Mini-CEX 量表评估结果

表3 两组学生满意度评分对照表

表3 两组学生满意度评分对照表

注：与对照组相比，*P＜0.05

人数 满意度评分对照组 39 86.92±8.241试验组 39 97.82±2.761

LBL教学法是一种传统的讲授式教学，也是目前我国医学教育中应用最多的教学方式，其以教师为主体，按照常规的课前预习、当堂讲授、课后复习等方式进行授课传授基本概念、理论和征象[4]。其优势在于将知识系统化，可以在相对短的时间给予学生大量知识信息[9]。但这种灌输式教学压制了学生的学习欲望和积极性，学生被动接受知识，不能很好地学以致用，临床实践能力的培养受限[10]。随着医学教育改革进程的加速，LBL教学已经逐渐不能适应当下教育模式的变化[11]。

PBL教学重在问题情景设置和实施，在该教学模式下，学生成为主体，教师起导向作用，用问题启发学生思考，并在探索过程中促进学生主动发现提出问题，然后以小组为单位通力合作解决问题，从而培养学习方法、锻炼临床思维、实践创新能力[11]。PBL教学可以更好地调动学生学习积极性及激发学习兴趣，使同学们主动参与到学习中来，将理论和临床相结合，做到活学活用。然而，在该教学模式下，无论设置问题还是解决问题均需花费大量时间查阅分析资料，教师要在繁杂的临床工作中准备教学任务，负担沉重，精力有限；学生若在查阅资料过程中遇到问题，由于存在时空局限性，常无法做到有效沟通，同时由于课时限制，并非全部问题都能得到满意解答和全面理解。以上这些都阻碍了 PBL教学理想效果的实现[12]。

作为一款即时通讯手机应用软件，微信可以做到语音、视频、图片和文字的实时传送，使多人共享信息。微信不仅在实际生活为大家带来便捷服务，也被逐渐应用于学校教学活动中，日益成为师生增进相互交流、加强共同学习的平台[13]。

以微信平台为载体进行PBL 教学可以弥补单纯PBL教学的不足。在微信联合PBL教学模式下，教师可以通过微信发布PBL教学中的病例影像等资料，进而提出问题，分配学习任务。学生在准备资料过程中遇到的问题及学习进度可以及时反馈给教师，教师再通过微信“一对多”或“一对一”的形式传道解惑，适当调整教学计划。此外，教师可以通过微信群参与到学生讨论中，或者监督学生学习进度[14]。这种教学方法打破了时间空间的局限，使师生交流更密切，沟通更迅速，避免了问题遗留，并使碎片化时间得以充分利用，减轻师生负担，实现随时随地学习，提高整体学习效率[15]。

迷你临床能力评测(Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX) 基于内科住院医师教学创建，目前其应用已扩展至多个学科领域，用于考核住院医师及医学生临床实践能力，是良好的评测和教学工具[16]。该量表的优点在于实施过程可与临床工作同步进行，为受试者提供真实的临床环境的同时也减轻临床教师的压力；评价指标覆盖全面，贴合当代医学对合格住院医师的要求；Mini-CEX使医学生主动对患者进行诊疗，临床教师及时得到反馈，医学生临床能力在明确指导和实际锻炼中提高[17]。在本研究中，Mini-CEX量表按照病史采集、体格检查、人文关怀、临床思维、医 患沟通、医疗文书、整体能力7个考核要点进行，直观精准反应受试者临床思维能力，与理论知识水平和教学满意度这两方面测评结果相结合，共同对 “微信”+“PBL” 教学模式进行评价，更具指导意义。

在本研究中，试验组学生的理论知识水平、临床思维能力及教学满意度均高于对照组。这提示与传统教学相比，基于微信平台的PBL教学对学生理论知识及临床思维都有很大的促进作用，且更被学生接受和认可。

总之，基于微信平台的 PBL教学模式应用于风湿免疫科教学中的效果良好，可以充分调动学生学习的积极性，在培养临床思维和提升临床实践能力方面起到积极作用，是一种高效科学有益的教学模式。