何宝芝，刘瑜新，李 娟，何瑞利，张 涛，陈志军

(1.潢川县人民医院药剂科，河南信阳 465150；2.河南大学淮河医院药学部，河南开封 475000；3.河南大学淮河医院心血管内科，河南开封 475000)

1 病例资料

病人，男，70岁，2019-01-11晚上21:00饮红酒约200 ml，半小时后口服二甲双胍片0.75 g(0.25 g/片，上海信谊天平药业有限公司)，服药后20～30 min出现大汗淋漓、全身乏力、不能言语、头昏、面色苍白、偶有心慌，无胸闷胸痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、晕厥、皮疹、大小便失禁等症状。病人自行含服速效救心丸和硝酸甘油片，效果差，呼叫急诊120救护车，测血压50/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血糖7.2 mmol/L，送至河南大学淮河医院心血管内科就诊。入院后查心电图示：窦性心律，偶发室上性早搏，Ⅱ、aVF导联呈QS波。急查心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽、电解质、血气分析均无异常。入院后立即给予0.9%氯化钠注射液500 ml,ivgtt；注射用西咪替丁0.2 g+0.9%氯化钠注射液250 ml,ivgtt；注射用二丁酰环磷腺苷钙40 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml,ivgtt。病人生命体征逐渐恢复正常，无不适。当日晚23:00测得血压77/54 mm Hg，2019-01-12零点测得血压88/57 mm Hg，2:00测得血压94/54 mm Hg，之后血压均在正常范围内。后期复查病人的肝功能、肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽、电解质均无异常；胸部16排CT、心脏彩超无明显异常；糖化血红蛋白6.1%。

病人既往史：有高血压病史40余年，最高血压150/110 mm Hg，平常规律口服缬沙坦胶囊80 mg，qd，po，血压控制在约130/80 mm Hg。有糖尿病史8年，口服二甲双胍片0.5 g,bid，空腹血糖控制在约6.0 mmol/L，餐后血糖控制在8.0～11.0 mmol/L。个人史：吸烟30余年，平均每年3000余支，已戒烟1年余。偶尔饮酒，饮白酒约100 g/次；自5年前开始，饮酒后出现脸红症状，无过敏史。

病人近两年共出现4次类似上述情况，之前3次均是餐中饮白酒约100 g，伴餐中服用二甲双胍片0.5 g，服药后20～30 min出现类似上述症状。如有餐中饮酒，且该餐未服用二甲双胍片则无不适症状。病人曾于2017-03-31第1次餐中饮酒加口服二甲双胍片，且出现类似此次的症状。急诊入院后，在院期间急查及后期复查心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽、电解质、肝功能、肾功能均无明显异常，也未检测到血糖偏低的情况。建议行冠脉造影，病人及家属拒绝后出院。第2次及第3次出现类似症状时，病人独自在家，症状自行缓解，具体情况不详。

2 讨 论

双硫仑又称戒酒硫、双硫醒，是一种治疗慢性乙醇中毒或用于戒酒的药物，其化学结构中含有N-甲基硫代四唑，可抑制肝脏乙醛脱氢酶，从而使乙醇的中间代谢产物乙醛不能降解，在体内蓄积，浓度升高，出现乙醛中毒症状，即双硫仑样反应。临床上有多种药物具有与双硫仑相似的作用，用药期间饮酒，同样可导致双硫仑样反应。

据慈书平等[1]综述，能引起双硫仑样反应的常见药物有：(1)头孢菌素类抗菌药物，如头孢哌酮钠、头孢匹胺钠、头孢孟多、头孢美唑、头孢替安、头孢噻肟钠、头孢唑林钠、头孢克肟等。(2)咪唑类抗菌药物，如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。(3)其他抗菌药物，如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。(4)降血糖药物，如氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、苯乙双胍、格列齐特、胰岛素等。(5)其他药物，如华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林等。检索国内文献，大多数的双硫仑样反应都与抗感染药物相关。辛栋轶等[2]统计了810例双硫仑样反应并加以分析，其中由华法林和胰岛素导致的各有2例，其余均为抗感染药物导致。也有炔雌醇环丙孕酮片相关双硫仑样反应的案例报道[3]。仅有1篇双硫仑样反应病人临床特征分析的文献[4]，提到1例二甲双胍相关的双硫仑样反应。检索国外文献，未查阅到确认为二甲双胍引起双硫仑样反应的案例。目前，二甲双胍引起双硫仑样反应的机制尚不明确，有文献分析认为降糖药引起双硫仑样反应的机制是直接抑制肝脏线粒体的乙醛脱氢酶，但该文所列药物有苯乙双胍，并无二甲双胍[5]。

目前，关于双硫仑样反应的诊断和鉴别没有相应的专家共识及指南，根据有关文献，建立以下诊断标准[6]：(1)有明确的使用可致双硫仑样反应的药物史；(2)在用药后1周内饮酒及应用含乙醇的食物或药物，或在饮酒后数分钟或数小时内用药；(3)饮酒后5 min～1 h内出现面部潮红、头痛、头晕、胸痛、气短、呕吐、出汗、血压下降、心电图ST-T波改变、休克及心肌缺血等症状；(4)排除急性酒精中毒、过敏性休克、对解救药物过敏、心脑血管意外及乙醇和有关药物的过敏史等情况；(5)经对症治疗迅速好转。需要注意区别双硫仑样反应与急性冠脉综合征、酒精过敏反应、急性酒精中毒、过敏反应、5-羟色胺综合征等。该病人两年来出现4次大汗淋漓、全身乏力、不能言语、头昏、面色苍白、偶有心慌等症状，此次出现低血压，血糖正常，且每次均是餐中饮酒(其中前3次每次饮用约100 g白酒，第4次约200 ml红酒)并服用二甲双胍片。如餐中只饮酒或只服用二甲双胍片，则无类似症状发生。病人每次饮酒与用药时间间隔在1 h以内，20～30 min后出现症状，给予对症治疗或不治疗均迅速好转。第2次与第3次病人在家症状自行缓解，第1次和第4次至医院就诊，均未发现血糖、心肌酶谱、脑钠肽、电解质等异常。病人平常规律口服缬沙坦胶囊，近两年无其他用药史，无过敏史和特殊用药史。根据Naranjo评定法，结合该病例的特点，对该例双硫仑样反应的不良反应评分为5～8分(见表1)，判断为“很可能”，即该病人的表现“很可能”是饮酒后服用二甲双胍片引起的双硫仑样反应。

表1 根据Naranjo评定法对该例药品不良反应的评分

ADRs：药品不良反应

该病例为餐中饮酒后服用二甲双胍片致双硫仑样反应，本身降糖药不应与酒同服，酒可促进降糖药的代谢，引发严重低血糖和不可逆的神经系统病变。为避免药品不良事件的发生，加强对病人的用药指导与用药教育尤为重要。