陈 雯，牟稷征，萨日娜，王晓阳，王丽霞#

(1.中国中医科学院广安门医院药剂科，北京 100053；2.甘肃省人民医院药剂科，甘肃 兰州 730000；3.辽宁中医药大学附属医院药剂科，辽宁 沈阳 110032)

药学监护是临床药师参与临床药物治疗工作的主要内容之一，对于如何开展药学监护工作，我国尚无固定模式[1]。临床路径最早在20世纪90年代由美国波士顿新英格兰医疗中心医院提出[2]。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导，来促进治疗组织和疾病管理的方法[3]。目前，在医疗活动中推行临床路径以规范诊疗行为、提高医疗质量已成为一种趋势。

药物治疗是实施临床路径管理中关键的一环。2010年，美国卫生系统药师协会(American society of health-system pharmacists，ASHP)制定的《ASHP 药师在临床路径制定、实施和评价中作用的指南》中，对临床药师参与临床路径的方式做了详细规定[4]。目前，我国药师在临床路径中的作用具有不确定性，没有得到广泛认同和肯定。如何将临床药师的药学监护与临床路径管理模式有机结合，进一步改善医疗质量，保障用药安全，国内尚缺乏有说服力的研究数据。本课题组借鉴临床路径的原理和方法，建立中西医结合治疗的肿瘤患者药学监护路径，并在日常工作中以其为导向，为肿瘤患者提供个体化的药学服务，旨在为中药临床药师开展药学监护提供新思路，促进肿瘤治疗中中西药联合应用的合理性和科学性，提高肿瘤治疗的临床疗效，减少药品不良反应，为临床中西药联合抗肿瘤治疗提供参考。

1 以“药学监护路径表”为指导的分阶段药学监护

参考临床路径的原理和方法，按患者入院治疗的时间顺序，将中西医结合治疗肿瘤患者的药学监护工作分为入院评估、治疗第1周期、治疗第2周期和出院前4个阶段，见表1。将不同阶段的药学监护项目以表格的形式按顺序列出，临床药师根据患者情况进行相应项目的勾选，填写药学监护路径表，确定每阶段药学监护内容和重点监测项目。根据患者的治疗计划，监护内容涵盖中西药治疗方案、药品不良反应、药物之间相互作用、中药特色治疗、用药教育以及对特殊患者的药学监护等。药学监护过程中，将患者的病情变化、治疗方案调整和用药干预等内容及时记录在药学监护路径表中。

表1 中西医结合治疗肿瘤患者药学监护路径表(部分)

2 重点药学监护项目的建立

针对中西医结合治疗肿瘤患者的用药特点，对药学监护路径中重点监测药物建立具体的药学监护内容，包括监护项目、具体指标和应对措施等方面。

2.1 高风险药品的药学监护

建立肿瘤患者常用化疗药、靶向药和中药注射剂的药学监护内容，按给药的时间顺序将药学监护工作分为给药前、给药时、给药后和患者教育等4个监护单元。现以艾迪注射液的药学监护内容为例，见表2。

2.2 传统中药汤剂的药学监护

中药临床药师要熟知肿瘤发病机制及肿瘤治疗不同时期中医规范治疗的原则，具备分析医师处方的能力。中国中医科学院广安门医院(以下简称“我院”)中医肿瘤科多年的临床和实验研究结果认为，肿瘤的根本病机是正气亏虚，毒瘀互结[5]；中医治疗方面，以扶正祛邪为基本原则。根据《恶性肿瘤中医诊疗指南》[6]及相关诊疗规范，将肿瘤内科常用方剂进行梳理，分为围术期、化疗期间、放疗期间、生物靶向治疗和纯中药治疗，根据不同治疗阶段的特点，对所应用的传统中药建立相应的药学监护项目。

表2 艾迪注射液药学监护规范

对于患者的中药处方，首先应判断是否符合该阶段治疗原则，如肺癌化疗阶段以西药治疗为主，可配合中药治疗，起到补气养血、健脾和胃的作用，此时患者脾胃功能尚未恢复，中药应以扶正为主，祛邪力量较强、刺激性较强及有毒、可能影响肝肾功能的中药应避免使用。同时，药学监护中应注意观察患者病情变化及中药处方调整。以肿瘤患者常见的便秘症状为例，首先要分析患者便秘的原因是由肿瘤相关因素还是治疗有关因素引起的，如阿片类镇痛药、中枢性止吐药以及具有自主神经毒性的化疗药等都可能导致便秘，临床药师应及时提醒医师对症治疗，同时优化治疗方案。便秘的中医治疗主要分为气滞热结、血虚便秘、气虚便秘和肾阳虚衰等证型，建立不同证型对应方剂的药学监护项目，主要包括用方要点、临证加减、炮制品选择和煎煮方法等内容。同时，应关注患者服用后的疗效，如大便已通，则中病即止，及时提醒医师调整处方，以免苦寒泻下药日久伤正。

2.3 有毒及可能影响肝肾功能中药的药学监护

根据《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)[7]及近年来中药毒性、不良反应相关文献报道，将我院毒性中药分为“大毒”“有毒”“小毒”及其他可能影响肝肾功能的品种共4个类别，对临床处方情况进行调查研究，并就其品种、毒性成分、中毒表现、常见原因和合理应用等问题进行归纳总结，建立我院有毒及可能影响肝肾功能中药的药学监护内容。同时，对于服用含该类中药的肿瘤患者，要加强用药教育，嘱监测肝肾功能，定期调整处方药物，不可久服。

以临床常用中药附子为例，本品为“有毒”品种，《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)规定用量为3～15 g，目前临床存在个别超剂量、长期服用附子的情况。作为临床药师，从临床用药安全性考虑，应谨慎对待，严密监控。在乌头类中药的药学监护中，既要重视其急性中毒的可能，如关注患者服药后是否出现恶心呕吐、口舌发麻、共济失调及心律失常等症状；同时，更应关注久服该类中药的患者是否出现慢性中毒的情况。有文献报道，附子之毒最易在心、肝和脾残留，附子为大辛大热之品，其毒为热毒，若残留于心，则患者时有心悸、胸闷、注意力不集中及夜卧不安等症状；若残留于肝，则有多梦、眼干涩、视物不清及手颤等症状；若残留于脾胃，则口唇干热、胸膈中热；且内热日久，容易导致痈疽、疔疮之患[8]。临床药师应及时与医师、患者沟通，提出用药建议：(1)严格掌握适应证、禁忌，不可随意使用。(2)若需大剂量用附子，必须先水煎1～3 h以上，再与他药同煎；久煎中途不得加冷水，若中途加冷水可能增加附子的毒性，煎药前应充分估计好水量，一次性加够。(3)现代实验研究结果证明，甘草或干姜与附子同煎可降低附子毒性[9]。

2.4 中西药相互作用的药学监护

目前，中西药相互作用的研究还处于初步阶段，药物相互作用引起的不良反应日益受到关注，其中代谢性药物相互作用发生率最高，约为40%[10]。例如，很多抗肿瘤化学药需经肝药酶CYP系统代谢，环磷酰胺、紫杉醇、长春新碱、吉非替尼及他莫昔芬等均为CYP3A4酶的底物，与中药联合应用时，化学药的代谢很可能会被诱导或抑制，引起疗效降低或增强；同时，化学药本身具有复杂的药理学特征、狭窄的治疗窗，血药浓度的改变可能导致不良反应发生。

多篇文献报道，治疗量的康艾注射液、注射用香菇多糖和消癌平注射液对CYP3A4酶表现出不同程度的抑制作用，其中消癌平注射液的抑制作用较强[11]；在体外正常剂量下，消癌平注射液对人CYP1A2、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19和CYP3A4各亚酶均有不同程度的抑制作用[12-13]。提示临床药师，上述中药注射剂与其他经CYP3A4酶代谢的化疗药联合应用时，应更加关注药物相互作用结果，对于特殊患者(如老年患者、肝肾损伤患者)适当调整其剂量，必要时进行血药浓度监测，以保证化疗的安全性。另一方面，研究结果表明，消癌平注射液(通关藤提取物)与吉非替尼联合应用会下调人肝癌HepG2细胞CYP3A4、CYP2D6的mRNA及蛋白的表达，证明消癌平注射液可以通过抑制CYP3A4和CYP2D6酶而影响吉非替尼的代谢，增加其代谢稳定性，提高疗效[14]。这也为中西药合同具有增效优势提供了新证据。临床药师应及时为医师提供最新药学研究结果，同时不断将新的药学信息和临床证据引入到药学监护路径中。

3 结论

近年来，恶性肿瘤的发病率和死亡率持续升高[15]。抗肿瘤药从传统的细胞毒类药物到靶向和免疫治疗药物，显著提高了患者的生存率，但不良反应也较为显著。此外，长期药物治疗可使肿瘤细胞对药物产生耐药性，导致临床疗效降低[16-17]。中西医结合治疗，在提高临床疗效，促进患者术后康复，降低肿瘤复发转移，减轻放、化疗不良反应及提高患者免疫功能等方面有很大优势[18]。中西医结合肿瘤科住院患者大多联合应用化疗药、抗肿瘤中药注射剂和中药汤剂等，且多为肿瘤晚期患者，伴发疾病较多，临床用药情况复杂，因此，对其提供规范的、有效的药学监护显得尤为迫切和重要。

通过药学监护路径的构建，临床药师可更好地把握治疗不同阶段的药学监护内容和对策，以路径为模板和指引，快速、规范、有针对性地对中西医结合治疗的肿瘤患者开展个体化的药学监护工作，制定最佳治疗方案，及时干预不合理用药，跟踪观察中西药相互作用，监测并尽力避免不良事件发生；同时，结合对患者的用药教育，可提高患者用药依从性和对医疗服务的满意度，改善患者的生活质量。此外，随着药学信息和临床证据的发展，可将新的证据引入到药学监护路径中，使其内容更加完善。