周 瑾，纪立伟

(1.北京医院药学部，国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院,北京 100730；2.天津医科大学朱宪彝纪念医院药剂科，天津 300134)

目前，糖尿病的发生率在我国呈现快速增长的趋势，其中>90%的糖尿病患者为2型糖尿病患者。研究结果显示，我国2型糖尿病患者在2种或以上口服降糖药疗效不佳而起始胰岛素治疗时的平均糖化血红蛋白(HbA1c)水平为9.65%[1]，高于《中国2型糖尿病防治指南》(2017版)[2]推荐的7%。因此，及时启动胰岛素治疗，缩短患者暴露在高血糖中的时间，从而减少糖尿病并发症发生风险，显得更为重要。目前，临床上使用的餐时胰岛素和基础胰岛素种类较多，价格各异，选择成本-效果比合理的治疗方案更为重要。本研究根据药物经济学原理，对不同种类的餐时胰岛素联合基础胰岛素治疗2型糖尿病的成本-效果进行分析，为临床安全、有效且经济用药提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性研究方法，选择2016年1月至2019年1月天津医科大学朱宪彝纪念医院(以下简称“我院”)收治的216例确诊为2型糖尿病的患者资料；其中男性128例，女性88例；年龄32～86岁。纳入标准：符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准中2型糖尿病的标准。排除标准：1型糖尿病患者；严重急慢性并发症患者；肝肾损伤者；哺乳期、妊娠期妇女；胰岛素泵使用者。根据治疗方案不同，分为A组(56例)、B组(53例)、C组(54例)及D组(53例)。四组患者的一般资料相似，具有可比性，见表1。

表1 四组患者的一般资料比较

1.2 方法

所有患者均进行严格的饮食控制及适当运动治疗，且治疗期间未再应用口服降糖药治疗。A组患者采用赖脯胰岛素注射液(规格为300 U/支，三餐前皮下注射，总量约12～24 U)+甘精胰岛素注射液(规格为300 U/支，睡前皮下注射，总量约10～18 U)。B组患者采用赖脯胰岛素注射液(规格为300 U/支，三餐前皮下注射，总量约12～26 U)+地特胰岛素注射液(规格为300 U/支，睡前皮下注射，总量约10～20 U)。C组患者采用门冬胰岛素注射液(规格为300 U/支，三餐前皮下注射，总量约12～26 U)+地特胰岛素注射液(规格为300 U/支，睡前皮下注射，总量约12～20 U)；D组患者采用门冬胰岛素注射液(规格为300 U/支，三餐前皮下注射，总量约12～24 U)+甘精胰岛素注射液(规格为300 U/支，睡前皮下注射，总量约10～20 U)。四组患者的疗程均为2周。

1.3 观察指标

比较四组患者治疗前后的血糖水平和临床疗效，并采用成本-效果分析法进行经济学评价。

1.4 疗效评定标准

血糖水平降低≥3.3 mmol/L为显效；血糖水平降低2.2～3.3 mmol/L为有效；血糖水平未降低或反而升高为无效。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%[3]。

1.5 经济学评价

(1)成本的确定：药物经济学的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本[4]。不同治疗方案的成本包括胰岛素药品成本、糖尿病疾病管理成本及并发症的处理成本等[5]。为了便于成本-效果分析，本研究所指成本统计是药品的直接费用，因本研究的每组患者均需另行购买1支胰岛素注射器，且注射器可长期使用，不列入成本；考虑到胰岛素注射针头和其他检查费用在成本中所占比例较低，故上述2项也未列入统计。成本的计算均以我院2019年药品零售价格为标准，门冬胰岛素注射液(笔芯)，规格为300 U/支，丹麦诺和诺德公司生产，单价为69.86元；地特胰岛素注射液(预填充)，规格为300 U/支，丹麦诺和诺德公司生产，单价为191.44元；甘精胰岛素注射液(预填充)，规格为300 U/支，赛诺菲安万特公司生产，单价为184.62元；赖脯胰岛素注射液(笔芯)，规格为300 U/支，礼来苏州制药有限公司生产，单价为67.81元。(2)成本-效果分析：目的在于平衡成本和效果，分析比较不同治疗方案获得单位健康产出所需成本的决策方法[6]。而成本-效果比(C/E)则具体把两者联系起来，即产生1份效果所需的费用，如果C/E低，说明产生1份效果需要的费用低；增量成本-效果比(ΔC/ΔE)，表示一个方案的成本与最低成本的方案比较所得的结果，ΔC/ΔE越低，表明增加1个效果需要追加的费用越低，此方案越有意义。(3)敏感度分析：主要用于检测成本-效果分析的可靠性，当进行不同的估算或假设时，可对分析结果的影响程度进行验证，尽量减少相应的分析误差[7]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 四组患者血糖水平和临床疗效比较

四组患者经过2周治疗后，空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平与治疗前比较均明显降低，见表2。此外，四组患者均未出现与胰岛素相关的不良反应，如低血糖、胰岛素过敏等现象。A、B、C及D组患者的总有效率分别为91.07%(51/56)、84.91%(45/53)、87.04%(47/54)及86.79%(46/53)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 四组患者治疗前后血糖水平比较

表3 四组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 成本-效果分析

本研究以四组治疗方案中的总有效率为效果单位，进行成本-效果分析。A、B、C及D组方案的成本分别为320.24、327.06、331.16及324.31元；C/E分别为3.52、3.85、3.80及3.74，A组最低；B、C及D组方案的ΔC/ΔE分别为-1.11、-2.71及-0.95，A组方案更具有成本-效果优势，见表4。

表4 四组方案的成本-效果分析

2.3 敏感度分析

随着国家“医改”政策的实施以及药品加成的取消，药品降价已成必然趋势。本研究中假设药品成本平均降价15%，由此对4种治疗方案中总有效率的成本-效果结果进行敏感度分析，结果与改变参数前的分析结果基本一致，说明成本-效果分析结果是稳定的。结果表明，敏感度分析结果支持成本-分析结果，见表5。

表5 四组方案的敏感度分析

3 讨论

在众多的2型糖尿病治疗药物中，胰岛素是能有效控制血糖以及延缓并发症的药物之一。长久以来，国内外的各种指南及专家共识均强调胰岛素治疗的关键性。因此，选择一种更具有成本-效果优势的胰岛素强化治疗方案尤为重要[8]。

门冬胰岛素和赖脯胰岛素是速效的胰岛素类似物，速效胰岛素在血流中迅速吸收，本质上用于控制餐后血糖，在皮下注射后30 min内被吸收，因此可以在餐前立即使用，但是其作用时间较短，必须与长效基础胰岛素联合使用[9]。甘精胰岛素和地特胰岛素属于长效基础胰岛素，是氨基酸序列经过改进的类似物，可以在24 h内恒定且缓慢地释放，患者1日应用1次[10-11]。二者联合应用可安全有效地控制血糖。

根据药物经济学原理，目前应用最多的一种经济学评价方法就是成本-效果分析，该方法是分析达到相同疗效的最经济的治疗方案，通过对不同治疗方案的比较，从而选择最优方案[12]。由于成本-效果分析中非可控因素会影响研究结果，因此需要假设来验证。敏感度分析是验证不同假设对分析结果的影响，可用来验证数据的可靠性[13]。通过以上分析可以看出，本研究中，四组患者总有效率的差异无统计学意义(P>0.05)，但C/E有一定的差异。得出A组相对于B、C及D组，每增加1个单位效果，可分别减少支付0.34、0.29及0.22元。由此可见，A组方案更具有成本-效果优势。

本研究也存在一定的局限性，研究对象为短期住院患者，无法对患者进行长期疗效的评估；近年来，新型基础胰岛素德谷胰岛素在患者中使用比例大幅上升[14-15]，但由于病例数有限，无法对其进行评价；糖尿病的临床治疗方法繁多，如单纯的胰岛素治疗、单纯的口服药治疗及口服药与胰岛素联合治疗，本研究并未对其他方法的成本-效果进行分析。

综上所述，2型糖尿病患者大多需要终身使用药物治疗，经济负担问题日趋严重。对于正在使用基础胰岛素联合餐时胰岛素强化治疗的患者，如何平衡治疗效果及经济成本显得尤为重要。本研究首次将不同种类的餐时胰岛素和基础胰岛素进行组合，结合疗效与患者费用得出结论，从短期疗效上分析，赖脯胰岛素联合甘精胰岛素治疗2型糖尿病的方案更优，可供临床参考。