庄二阳，曹 梅，孙太鹏，朱 苗

(1.徐州市东方人民医院心理科，江苏 徐州 221004；2.徐州市东方人民医院心理四科，江苏 徐州 221004；3.淮安市第三人民医院心理三科，江苏 淮安 223001；4.徐州市东方人民医院精神一科，江苏 徐州 221004)

双相障碍是一种以情绪状态和能量波动为特征的复发性慢性精神疾病，影响着世界上约1%以上的人口。双相障碍病程多变，常导致患者功能和认知障碍，同时是导致年轻人残疾的主要原因之一[1]。药物治疗是双相障碍的一线治疗方案。碳酸锂是常见的情绪稳定剂，富马酸喹硫平是第2代抗精神病药，上述2种药物广泛用于双相情感障碍的急性和维持药物治疗[2]。腺苷酸环化酶(ADCY)位于5p15.31染色体，在大脑中表达，编码一种细胞膜结合酶，用于合成第二信使分子cAMP。已有文献提出,ADCY基因多态性可能是双相障碍发病风险的预测因子[3]。双相障碍患者存在2种临床表现，即躁狂相和抑郁相。目前，对ADCY基因多态性与双相障碍患者药物治疗疗效是否有联系尚不清楚。本研究通过探讨ADCY基因多态性与双相躁狂患急性期药物治疗临床疗效的关联，为双相躁狂患急性期药物靶向治疗提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年5月至2019年1月在徐州市东方人民医院(以下简称“我院”)诊断为双相躁狂的患者103例。纳入标准：(1)年龄>18～65岁；(2)符合美国《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-V)[4]中对双相躁狂发作的诊断描述；(3)倍克-拉范森狂躁量表(Bech-Rafaelsen mania rating scale，BRMS)[5]评分 >10分；(4)双相障碍临床疗效总评量表-严重程度分量表(CGI-BP-S)[6]评分≥4分；(5)无抗抑郁药、抗精神病药或心境稳定剂用药史，或入组前已停药至少4周。排除标准：(1)严重自杀倾向、明显人格障碍者；(2)精神活性物质依赖者；(3)患其他类型轴Ⅰ疾病者；(4)患甲状腺疾病、心脏病及糖尿病等内分泌疾病或严重躯体疾病、器质性疾病者；(5)已知对碳酸锂、喹硫平有过敏史、不耐受史的患者。所有患者知情同意并签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准通过。纳入患者年龄20～61岁，平均(37.1±12.5)岁；男性51例，女性52例；平均CGI-BP-S评分(5.27±0.43)分。同时，在我院职工、学生中招募健康志愿者60名；年龄18～59岁，平均(37.9±13.1)岁；男性29例，女性31例。纳入标准：(1)年龄>18～65岁；(2)无符合美国《精神疾病诊断与统计手册》中描述的疾病；(3)两系三代中无精神病遗传史。排除标准：(1)患甲状腺疾病、心脏病及糖尿病等内分泌疾病或严重躯体疾病、器质性疾病者；(2)精神活性物质依赖者；(3)入组前4周内患自身免疫疾病或感染性疾病，服用抗菌药物、皮质醇激素等患者；(4)正服用各种内科、外科及精神科药物者。双相躁狂患者和健康志愿者的性别、年龄相似，具有可比性。

1.2 方法

入组后，双相躁狂患者给予富马酸喹硫平片(规格：0.1 g)，首日给予起始剂量200 mg/d，分2次口服，逐日增加药量，直到达到有效剂量600～750 mg/d，分2次服用；碳酸锂片(规格：0.25 g)给予起始剂量250 mg/d，口服，1周内逐渐增加至500 mg/d，分3次服用。治疗持续8周。分别在第2、4、8周结束时评估疗效。

1.3 访谈量表

(1)BRMS：评估患者躁狂症状的严重程度，BRMS评分>10分认为患者存在躁狂症状；(2)CGI-BP-S：评估患者双相障碍的严重程度[6]；(3)副反应量表(treatment emergent symptom scale，TESS)：评估患者治疗过程中产生不良反应的严重程度，按0—4级对行为、实验室检查、自主神经系统症状、神经系统反应和心血管系统反应及其他共5项进行评分。其中，0分表示无症状；1分表示偶尔有症状；2分表示存在轻度不良反应，但不影响患者正常功能；3分为存在中度不良反应，对患者功能有影响或损害；4为存在重度不良反应，对患者功能有明显损害或导致患者残废。

1.4 疗效评定标准

通过BRMS评分对患者疗效进行评估。根据相关文献[7]，BRMS评分减少>75%为治愈；50%

1.5 基因分型检测

入组后第2日早晨，采集患者空腹静脉血5 ml，离心后取上清液。用AxyPrep-96试剂盒(TIANGEN，北京)提取全血DNA，并通过紫外分光光度计检测DNA纯度和浓度。取1 ml DNA模板，加入 PCR Master M(Universal, TaqMan)2.5 ml、0.125 ml探针1和2、0.25 ml上下游引物及1.25 ml去离子水。用美国应用生物系统公司ABI 9700 PCR仪对DNA进行扩增，预反应50 ℃进行2 min，95 ℃进行10 min，PCR扩增95 ℃进行15 s，60 ℃进行1 min，共45个循环。对ADCY基因rs2230739位点的基因型进行基因型检测和分型。rs2230739位点引物和探针，其中引物序列为：rs2230739-up, GGGGTAGTAGAGGGAGACAGC;rs2230739-low;AGCTGAAGGT GGGACTAGCA。探针分别为，模板：rs2230739_MODIFY, P-ATGACCTGTGTGGAGCAGGAGTGGATTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT-FAM；探针1：rs2230739_A,TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTAAACGTCTTCAC GGGGGAGTTCTTT；探针2：rs2230739_AG,TTTTTTTTTTTTTTTTTTT TTTTTAAACGTCTTCACGGGGGAGTTCTTC。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 研究样本平衡吻合度检验

采用Hardy-Weinberg遗传平衡检验法对103例患者进行检验，结果显示，样本符合H-W平衡定律(χ2=1.974，P=0.373)，说明收集样本来自于整体，达到平衡，不存在人口迁移等干扰因素，可代表群体。

2.2 双相躁狂患者和健康志愿者ADCY2基因rs326174位点基因型比较

ADCY2基因rs2230739位点基因型检测结果显示，共检出G、A两种等位基因，GG、GA和AA三种基因型。双相躁狂患者GG型41例，GA型40例，AA型22例；健康志愿者GG型24例，GA型30例，AA型6例；双相躁狂患者和健康志愿者基因型的差异无统计学意义(χ2=3.949，P=0.139)。

2.3 双相躁狂患者治疗前后BRMS评分及临床疗效比较

治疗2、4及8周后，双相躁狂患者BRMS评分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。治疗2、4及8周后，双相躁狂患者的总有效率分别为46.6%、74.8%及93.2%，见表2。

表1 双相躁狂组患者治疗前后BRMS评分比较分)

表2 双相躁狂组患者临床疗效比较[例(%)]

2.4 不同基因型双相躁狂患者治疗前后BRMS评分比较

对不同基因型患者治疗前后BRMS评分情况进行单因素方差分析。结果显示，治疗前，GG、GA及AA三种基因型患者BRMS评分的差异无统计学意义(F=0.276，P=0.760)。治疗2、4及8周后，三种基因型患者BRMS评分的差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗2周后，GG型与GA型患者BRMS评分的差异有统计学意义(P=0.004)。治疗4周后，GG型与GA型(P=0.004)、GG型与AA型(P=0.047)患者BRMS评分的差异有统计学意义。治疗8周后，GG型与GA型(P=0.002)、GG型与AA型(P=0.047)患者BRMS评分的差异有统计学意义，见表3。

表3 不同基因型双相躁狂患者治疗前后BRMS评分比较分)

注：与GG比较，*P<0.05；与GA比较，#P<0.05

Note: vs.GG,*P<0.05; vs.GA,#P<0.05

2.5 不良反应发生情况

根据TESS，治疗过程中患者无出现中度和重度不良反应。仅3例患者出现消化道症状，2例患者出现心动过速，2例患者出现头晕、嗜睡。

3 讨论

双相障碍是一种慢性精神疾病，主要特征是抑郁和躁狂发作。研究结果表明，碳酸锂联合喹硫平治疗双相障碍的临床效果显著[8]。本研究采用BRMS评分评估碳酸锂联合喹硫平治疗后患者的躁狂程度。结果显示，治疗后，患者BRMS评分显著降低，且随着治疗时间的延长，BRMS评分逐渐降低，至治疗8周后BRMS评分仅为(8.67±5.23)分。

已有文献报道，基因多态性与双相障碍的发病和治疗相关。Benedetti等[9]观察到5-羟色胺(5-HT)转运体启动区(TLPR)启动子变异的低转录活性与双相障碍患者白质的弥散张量成像测量中径向扩散率和平均扩散率数值增加有关，说明5-HT稳态的破坏可能导致大脑的结构和功能改变。研究人员发现，双相障碍抑郁发作时，COMT Val158Met与压力事件间存在显著的相互作用[10]。近期研究结果认为，双相障碍发病机制可能是磷酸肌醇和环腺苷酸系统不平衡，若环腺苷酸系统功能增强则可能导致躁狂，减退则可能导致抑郁，而这些异常很有可能是基因多态性表达和调控的结果[11]。2014年，有研究人员证实，ADCY2(AC亚型)是双相障碍的风险基因[3]。ADCY2蛋白主要由三聚体G蛋白调控，在细胞外激素和神经递质与G蛋白偶联受体结合时产生cAMP。ADCY2也受蛋白激酶C(PKC)和RAF激酶的调控[12]。ADCY2部分基因位点的多态性与双相障碍患者认知功能有关[13]。Ge等[14]发现碳酸锂对ADCY产生明显的抑制。本研究结果表明，ADCY2基因rs2230739位点存在两个等位基因，GG、GA及AA三种基因型，发现双相障碍患者与健康患者ADCY2三种基因型的差异无统计学意义。治疗2、4及8周后，三种基因型患者BRMS评分的差异有统计学意义。治疗2周后，GG型与GA型患者BRMS评分的差异有统计学意义(P=0.004)。治疗4、8周后，GG型与GA型(P=0.004)、GG型与AA型(P=0.047)患者BRMS评分的差异有统计学意义，GG型患者BRMS评分显著低于GA型和AA型患者。提示三种基因型对碳酸锂和喹硫平易感性顺序为：GG型>GA型>AA型。在此之前，本课题组研究结果发现，ADCY2基因rs2230739 位点的多态性与改良性电抽搐治疗疗效存在关联，AA型应答效果同样优于其他基因型。

小剂量的喹硫平可以提高血液中5-HT的浓度和活性，促进多巴胺和去甲肾上腺素释放脱抑剂，增强抗抑郁效果。而5-HT是一种重要的神经递质，被证明与心境障碍相关，与5-HT合成、代谢、摄取和释放相关的基因是双相障碍研究的热点[15]。rs2230739是ADCY的一个SNP位点，研究结果发现，该位点多态性与抗抑郁疗效有关，且该位点参与了5-HT信号转导通路[16]，因而推测碳酸锂或喹硫平可通过作用于5-HT或rs2230739位点而提高临床应答。

综上所述，碳酸锂联合喹硫平治疗双相躁狂的疗效显著，可以使患者BRMS评分显著降低。ADCY2基因rs2230739位点多态性与患者的疗效有关联，且三种基因型对碳酸锂和喹硫平易感性顺序为GG型>GA型>AA型。