呼吸内科住院医师规范化培训中存在的问题及对策研究

2020-07-06易高方向明陈纪涛

中国校外教育(下旬) 2020年6期

易高方向明陈纪涛

【摘要】住院医师规范化培训是经过医学院校五年专业基础理论知识学习的医学生，逐步成长为具备各科室常见疾病诊治能力医生的过渡阶段，对于提高我国医疗卫生质量尤为关键。呼吸内科是各临床医学中基础和重要的科室，目前在住院医师规范化培训过程中存在很多问题：住院医师对规范化培训的重要性认识不足，缺乏内科专业技能及实践操作经验，学习主动性不强;上级医师带教意识较弱，缺乏教学积极性和责任心;规范化培训考核制度尚不完善等。如何从提高上级医师、培训学员主观能动性，完善培训考核制度上，提升住院医师培训质量，成为专家学者研究的热点。以此为题，结合呼吸内科特点，对广州医科大学附属第五医院呼吸内科住院医师规范化培训的经验和教训进行总结，提出内科住院医师规范化培训中存在的问题及对策，以期为医院培养出符合内科专业急需的医疗人才。

【关键词】呼吸内科住院医师规范化培训问题对策

临床医学专业毕业离开校园的医学生，尽管在校期间已经接受全面系统的基础医学理论知识学习，经过短暂的见习、实习培训，但其临床经验还是很薄弱，医患沟通能力不强。国内外医疗卫生工作实践证实，住院医师规范化培训是临床医学毕业生成长为合格临床医生的必经阶段。2014年，我国住院医师规范化培训制度工作会议的召开，标志着中国住院医师规范化培训制度正式确立。尽管在短短五年内，我国在培训基地、师资力量、培训制度等一系列配套措施方面均取得了巨大成就。但在实际执行过程中，发现还存在着诸多亟需解决的问题，这严重阻碍了我国医疗卫生事业的发展。因此，本文在参考国内外住院医师规范化培训基地优秀经验的基础上，结合我院呼吸内科住院医师规范化培训过程中面临的问题进行探讨并提出相对应的策略，以期为加强住院医师规范化培训并提升规培质量提供参考。

一、国内外住院医师规范化培训现状及必要性

19世纪末，住院医师规范化培训由德国首先提出。20世纪初，美国开始逐步探索、制定相关的培训制度，规定医学院校临床医学专业毕业生必须顺利通过两轮医师资格考试，才具有申请住院医师规范化培训的资格，在培训期间主要考核住院医师的医疗能力、医学知识、沟通能力、科学思维方法、职业道德、基于系统的实践这六种临床技能。考核不達标就会被清退，同时对负责培训的医院给予警告处分，如警告无效，将取消申请第二年住院医师规培基地的资格。因此，规培医院对住院医师规范化培训工作非常重视。在美国，如果没有顺利通过专科考试拿到资格证几乎找不到工作，加上住院医师还不是“铁饭碗”，就促使他们勤奋好学，有着强烈的竞争意识和高度的工作热情。截止目前，美国住院医师规范化培训已经形成一整套完善和标准的管理体系。

相比国外成熟的住院医师培训，我国住院医师规范化培训起步较晚。1921年，北京协和医学院首次提出并实施了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制”。1987年，卫生部科教司在卫生部一些部属高等院校和其它省市开始住院医师规范化培训试点工作。在总结经验的基础上，2002年，在北京召开了全国住院医师规范化培训工作研讨会，正式启动“住院医师规范化培训课题研究”工作。2013年，国卫科教发〔2013〕56号《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》正式发文，标志着我国住院医师规范化培训工作在各省、市三级甲等医院培训基地正式实施。由于规培开始较晚，虽然结合国外比较成熟的培训经验取得了巨大的进步，但也有不少缺陷，导致我国职业医师资格证不被国外医学界认可。因此，本文针对我院呼吸内科住院医师规范化培训过程中存在的问题进行探讨并提出相应的对策，希望能有助于提升住院医师规培的质量。

二、住院医师规范化培训中出现的问题

1.住院医师对规范化培训的重要性认识不足

住院医师规范化培训政策的实施，对于刚参加工作医生而言，入职前经过医院组织的笔试、面试等环节已经确认以后从事的具体岗位。为了能尽快适应和投入本科室的工作，再加上所在科室人手有限，住院医师往往更倾向于学习本科室疾病的诊疗方法，规培轮转其它科室时往往不够上心甚至不去轮转，对待非本科室医疗活动认为自己只是规培生，没有把自己当成一线临床医生看待，缺乏主动性、责任心和敬业精神。对于已经工作但尚未晋升为中级职称的医生，目前已参加工作多年，可能已经娶妻生子，家庭经济负担很重，且有些科室已经系统的进修过，规范化培训需要三年时间且待遇较差，所以对规范化培训往往抱有排斥抵触心理，本身作为原科室的中流砥柱，医疗资源紧张科室人手有限导致被科主任召回去工作，这严重影响住院医师规范化培训的效果。对于规范化培训基地招聘来的刚毕业尚未找到工作的毕业生而言，培训结果的好坏并不影响其拿到住院医师规范化培训合格证书后参加临床工作。因此，参加培训时缺乏主动性和压力感。态度决定一切！由于他们未能尽早认识到国家规范化培训实施的重要性而未认真培训，以后从事医疗活动时由于知识面过于狭窄诊疗思维局限，在这个医患关系紧张的时代，对于个人和医院的发展均会产生不利影响。此外，培训基地对于参加培训的住院医师科研与教学能力的培养关注更少。这些因素不利于他们以后个人发展，同时也严重阻碍了医学的发展进步。

2.上级医师对规培生的带教积极性较差

呼吸内科病种繁多，且涉及各类复杂疾病，该科疾病发病率高，涉及到各个年龄段人群，经常会出现病情突然加重甚至危及生命，由于各种突发事件层出不穷，导致呼吸内科日常工作十分繁重。而带教医师均属于科室核心骨干力量，日常不仅要负责临床医疗相关工作，同时承担高校医学生见习、实习及住院医师的教学工作。此外，还要承担呼吸内科的科研工作以及个人职称晋升等方面的压力。培训基地对带教医师给予的教学激励与奖励较少，医生投入教学与临床所获的收益相比差距较大，这严重影响上级医师教学的积极性。同时，医院领导层对教学工作不够重视以及教学科缺乏科学有效的教学管理规章制度等因素，均对带教医师的教学积极性产生一定程度的影响。由于医患矛盾的突出和“规培”相关政策的限制，带教医师为了避免发生医疗事故，往往不放心让住院医师参与临床操作，导致动手能力不足，缺乏独立的诊断、鉴别诊断和制定诊疗计划等过程。临床医学是一门实践性很强的学科，以上因素严重影响上级医生带教的积极性，由于对规范化培训的责任意识不足，对规培学员日常学习监督不利，考核疏于监管，从而导致住院医师培训的质量无法保障。

3.规范化培训考核管理制度尚不完善

住院医师规范化培训自2014年正式启动以来，随着专家学者研究的不断深入，虽然取得了很大的进步，但在规范化培训考核管理制度方面依旧存在很多尚待解决的问题。目前对住院医师规范化培训的考核，缺乏具体的量化指标和权威机构的评估，仅通过上级医师对学员的评价，且较多住院医师和带教医师在同一个医院不同科室上班，很难做到严格要求保证培训质量，导致部分规培的住院医师因无就业压力，工作不够上心，达不到真正意义上的培训效果。目前，对于带教临床教师的职称晋升国内仍采用医师评价体系，引起带教医师更加注重科研和发表SCI文章，导致很多优秀的教学人才流失，因此，只有通过制定合理的职称管理制度才能从根本上调动广大临床教师教学的积极性。对带教医师的考核目前缺乏第三方评价、问卷调查等客观评价指标，仅通过住院医师和上级指导老师之间相互评价，培训质量往往大打折扣。因此，只有制定合理的规范化培训考核管理以及奖惩制度，才能让上级医师真正重视住院医生培训过程中存在的问题，因材施教，合理调整教学模式及内容，增强教学责任感，从而保证住院医师规范化培训的质量，为医院培养出符合本科室急需的医疗人才。

三、呼吸内科住院医师规范化培训的实践及对策

1.提高住院医师对规范化培训的认识

住院医师规范化培训是临床医学专业毕业生向医师职业化转变的纽带与桥梁，只有经过严格的规范化培训，提高临床诊疗水平，才能保证广大患者的生命健康。呼吸内科是一门理论性与实践性都很强的学科，且与心血管内科、急诊科、重症监护室、肾内科、血液内科、神经内科等相关学科交叉的机会较多，培训的质量直接影响到以后的职业发展以及所在科室的诊疗水平。为保证规范化培训的质量，关键在于住院医师对规培的态度，即对培训意义的正确认识。通过规范化培训，让自己具备丰富的综合专业知识针对患多系统疾病的病人迅速做出诊断，具备扎实的实践技能在临床上得心应手。这要求住院医师在规范化培训过程中需要将自己作为患者的主治医师看待，而不仅仅是一名在其它科室轮转的住院医师，强化责任意识和诊疗思维的培养。只有重视内科住院医师规范化培训，面对以后从医过程中遇到的突发疾病，才能做到临危不乱，对患者做出及时科学、合理地处置，挽救他们的生命。

2.强化带教医师的责任意识

规范化培训基地上级医师带教责任心不强，往往影响规培学员学习的积极性，导致培训质量大打折扣。对于这一点儿，可以参考国内外优秀规培基地的培训经验。首先要在带教医师选拔上统一标准，优化教师队伍结构，建立职称、教龄、学历等准入标准。在此基础上，选择具有精湛临床技术、丰富教学经验且热爱教学的医生担任带教老师。针对承担着教学任务的医师对职称晋升以及待遇方面的顾虑，医院上级人事部门要建立对应的教学评价体系，将住院医师考核成绩纳入带教老师绩效考核中，在职位晋升和奖金分配时考虑相应的权重，促进带教老师教学积极性的提高，从根本上调动广大临床教师的教学积极性。同时，建立规培学员对自己指导医师教学工作匿名反馈和评估机制，医院人事部门将评估结果纳入带教医生的年终考核及职位晋升指标中，通过监督从而强化带教老师的责任意识。

3.进一步完善住院医师规范化培训考核管理制度

尽管我国住院医师规范化培训从规划到实施已经走过了30多年历程，但至今尚未出台统一的住院医师规范化培训考核管理标准。对规培进行评价是提高基地培训质量、完善我国住院医师规范化培训制度建设的关键所在。上级指导老师是住院医师职业生涯的领路人，带教师资的水平直接影响培训基地和住院医师的质量，因此师资培训在住院医师规范化培训中具有重要的地位。建立合理有效的针对住院医师规范化培训师资队伍准入、定期培训、考核、激励奖惩机制以及绩效评估制度是提高师资队伍带教积极性的关键。目前参加规范化培训的住院医师较少，基本可以实现师生比11，医院教学管理科要对带教医师明确要求：上级医师要对学员的临床工作实施全程指导和监督，在保证患者安全的前提下大胆让住院医师独立开展临床工作，对住院医师的表现如实反馈等，如果考核不合格，延长规培轮转时间。每个科室轮转结束后，住院医师对自己指导老师的工作也要有匿名的反馈和评估的权利，同时将评估结果纳入带教老師的年终考核，作为带教老师职称晋升的重要依据。为避免科室人手不足导致规培医师逃岗，教学主管部门应构建“规范化培训管理小组”，以系统化、标准培训体系为基础，不定期核查规培医师在岗情况以及值班记录，减少因外部条件对住院医师规范化培训的影响。此外，针对住院医师规范化培训期间待遇较差问题，上级主管部门应根据住院医师的临床及科研表现制订相应的补助奖励政策，同时激励年轻住院医师积极参与科室临床及科研工作，逐渐体会到科研和临床相互促进的乐趣，从而培养出全面的研究型医学人才。

四、结语

我国住院医师规范化培训全面实施周期较短，整体上呈良性趋势，为国家培养了大批优秀的白衣天使弥补了医疗资源的紧缺。然而，在实际临床工作中如何从带教医师、住院医师主观能动性以及完善规范化培训考核制度上，提升住院医师的培训质量，对医疗行业整体水平的提高至关重要。相信通过借鉴国内外优秀规培基地的培养经验，结合所在医院教学实际情况，通过不断改进、规范、解决规范化培训过程中出现的问题，制定合理的培训量化指标、考核奖惩制度以及充分调动主观能动性，一定可以提高规培住院医师的诊疗水平，达到规范化培训的效果。

参考文献：

[1]张伟，赵峰，陈洁.住院医师规范化培训管理现状调查与分析.中国医院管理，2015，（01）：45.

[2]李洪滨，张向宇，王昆祥，王辰，关雪莲.国内外住院医师规范化培训的比较研究.中国校外教育，2019，（15）：76.

[3]李洪滨，张向宇，王昆祥，王辰，关雪莲.国内外住院医师规范化培训的比较研究.中国校外教育，2019，（15）：76.

[4]陈文生，张金洲，Smiley D.从美国外科住院医师培训制度看如何改进我国临床研究生教育.西北医学教育，2009，（02）：251.

[5]张煜辉，李亚楠，闵伟杰.美国住院医师培训制度对我国住院医师规范化培训的启示.教育教学论坛，2017，（36）：87.

[6]刘晓鹏，李蜀光，范文奎.24小时负责制医师规范化培训结业考核体系的建设.现代医院，2016，（01）：114.

[7]李洪滨，张向宇，王昆祥，王辰，关雪莲.国内外住院医师规范化培训的比较研究.中国校外教育，2019，（15）：76.

[8]刘红阳，周雁花，刘静.如何培养合格的住院医师——一名主治医师参加住院医师规范化培训后的思考.教育教学论坛，2019，（23）：212.

[9]杜锡林，杨振宇，殷祥烨，刘尧，鲁建国.初级临床医师岗位胜任力探究.医学与哲学，2017，（02）：78.

[10]雷杰，张娜，王小平.“微课”在住院医师规范化培训中的应用探讨.现代生物医学进展，2016，（09）：1748.

[11]马瑞彦，肖颖彬.心血管外科住院医师培养的实践与思考.重庆医学，2019，（10）：1797.