徐震超，王锡阳，刘 政

脊柱结核是最常见的肺外结核，可导致脊柱不稳、后凸畸形、脊髓神经损伤等[1]。脊柱结核治疗的目的是根除感染、解除压迫以及稳定脊柱[2]。对于脊柱破坏严重的患者，在进行抗结核治疗的同时往往需要手术干预，尤其是有脊髓神经受损者，更需要积极进行外科干预。胸腰段(T11～L2)位于胸椎与腰椎交界处，是脊柱主要的负重节段，对于胸腰段结核目前应用较多的手术方法是行一期后路手术，但常规减压行全椎板切除会造成脊柱后柱广泛破坏，引起术后顽固性背部疼痛、脊柱不稳等并发症。2010年9月～2014年9月，我科采用一期后路有限减压及异体骨椎板重建、病灶清除、椎间植骨融合内固定治疗20例胸腰段脊柱结核患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 胸腰段结核病灶内有死骨、脓肿或窦道形成；② 病灶局限在1或2个邻近的椎体；③ 严重或进行性神经功能损害；④ 脊柱不稳，且有加重的趋势。排除标准:① 既往有先天性脊柱侧畸形或胸腰段手术史；② 病变局限于前柱；③ 巨大椎旁脓肿或流柱脓肿。

1.2 病例资料本组20例，男12例，女8例，年龄29～70(50.3±12.1)岁。结核病灶位于T11～L2，症状持续时间3～9(5.4±1.7)个月。患者术前诊断依靠结核抗体检验、结核感染T细胞检测(T-SPOT TB)以及胸腰段X线、CT、MRI检查。患者均有不同程度的后凸畸形，病变节段后凸Cobb角为18°～41°(31.2°±6.6°)。术前ASIA神经功能分级:B级1例，C级9例，D级8例，E级2例。

1.3 术前准备完善相关检查，排除手术禁忌证。应用异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺750 mg/d四联抗结核方案治疗2～4周。当患者结核中毒症状减轻或消失，红细胞沉降率(ESR)正常或明显下降时可进行手术。对于急性截瘫的患者，在进行足量抗结核治疗后，若无绝对手术禁忌证，需尽早手术。

1.4 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。以病椎为中心做后正中切口，显露至双侧关节突关节外侧缘。在C臂机透视下，于病椎邻近上、下侧2个椎体置入椎弓根螺钉，如果病椎椎弓根骨质无明显破坏，亦可置入椎弓根螺钉。选择病变较轻侧安装临时固定棒，症状较重侧行椎板开窗减压:咬除病变区上位椎的椎板下1/3和下位椎的椎板上1/3及其下方的黄韧带，再根据病椎破坏程度适当行扩大减压，向内咬除棘突下部分骨质，向外可扩大至横突外侧，如果病椎椎弓根骨质已破坏，亦需咬除。在椎间隙水平处轻柔牵开硬脊膜，并保护相邻上、下位神经根，适当撑开椎间隙，经椎间隙逐步清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨，用刮匙刮磨病椎硬化骨质直到有鲜血渗出。再沿病灶清除入路，轻柔置入软硅胶管至椎旁脓肿，吸出脓液，用双氧水、生理盐水反复冲洗病灶。修整好植骨槽，病灶区域放置链霉素1 g及异烟肼0.3 g，取合适的自体髂骨或同种异体骨块行椎间植骨，再于后方椎板间植入已修剪成合适形状的同种异体骨板，然后安放减压侧钛棒并锁紧，同时夹紧植骨块。对于有后凸畸形的患者适当撑开矫正畸形。留置引流管后逐层关闭切口。

1.5术后处理当引流量<30 ml/d时拔除引流管。继续术前抗结核方案，总疗程为12～18个月，期间予以护肝、营养支持等对症治疗，防止卧床并发症发生。术后4周开始带外固定支具逐渐下床活动，总共时间为6个月。出院后每3个月门诊复查。

1.6 观察指标与疗效评价记录ESR及C-反应蛋白(CRP)，评估结核病灶活动情况；行X线及CT检查，评价植骨融合情况；记录病变节段后凸Cobb角，评估畸形矫正程度；采用ASIA分级评价术后神经功能恢复情况；采用疼痛VAS评分评估疼痛缓解情况。

2 结果

术中、术后均未发生严重并发症。患者均获得随访，时间36～60(47.0±7.6)个月。ESR、CRP、后凸Cobb角和VAS评分术后3个月、末次随访时与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

末次随访时ASIA分级:1例术前B级恢复至D级；4例术前C级恢复至D级，5例术前C级恢复至E级；8例术前D级恢复至E级；2例术前E级仍为E级。神经损伤者术后均得到不同程度的恢复。植骨融合时间9～15(11.6±2.2)个月。

典型病例见图1、2。

3 讨论

脊柱结核在胸腰段较为常见，其解剖结构位于胸椎后凸和腰椎前凸的交界处，是相对稳定的胸椎与活动度较大的腰椎过渡区，内在稳定性差。胸腰段对应着脊髓圆锥，椎管内缓冲间隙小，结核形成的死骨、肉芽肿、脓液等侵占椎管，或骨质破坏形成椎体塌陷造成脊柱不稳甚至后凸畸形，易造成脊髓受压，产生神经功能损伤，因此早期诊治十分重要[3-6]。

表1 术前及术后各时间点ESR、CRP、后凸Cobb角和VAS评分比较

与术前比较:**P<0.01

图1 患者，女，38岁，T12～L1结核，行有限减压及椎板重建、病灶清除、椎间植骨融合内固定术 A、B.术前X线片、CT，显示T12和L1骨质破坏，脊柱不稳及明显后凸畸形；C.术前MRI矢状位和横断位，显示椎旁及椎管内脓肿形成，脊髓受压；D、E.术后X线片、CT，显示内固定位置良好，无松动和断裂，后凸畸形矫正，植骨块位置良好；F、G.术后48个月X线片、CT，显示植骨融合满意 图2 患者，男，58岁，T12～L1结核，行有限减压及椎板重建、病灶清除、椎间植骨融合内固定术 A、B.术前X线片、CT，显示T12和L1骨质破坏；C.术前MRI矢状位，显示椎管内脓肿形成，脊髓受压；D、E.术后X线片、CT，显示内固定位置良好，植骨块位置良好；F.术后42个月CT，显示植骨融合满意大部分患者可以通过全程规范化抗结核治疗得到治愈[7]。但对于已有较大脓肿、死骨形成以及脊柱不稳或对神经有压迫者，需要手术治疗[8-9]。

3.1 脊柱结核治疗的手术方式胸腰段脊柱结核的手术治疗目前有多种手术方式，以前路术式、联合前后路术式、后路术式常见[10]。前路术式可以在直视条件下行病灶清除及植骨重建，但胸腰段前方解剖结构复杂，手术显露难度大，可能发生重要血管、神经、脏器损伤等并发症，而且由于胸腰段的生物力学特点使得结核导致的后凸畸形难以完全矫正，甚至出现植骨块被吸收或不能承受重力而发生压缩、移位，引起后凸畸形加重[11]。因此，有学者[12]采用前后联合入路术式治疗胸腰段结核，但该术式有手术时间长、出血量多、创伤大等缺点。于是外科医生开始应用单纯后路术式治疗胸腰段结核。Zhang et al[13]通过5年以上的随访研究发现，单纯后路病灶清除、椎间植骨融合内固定术治疗成人胸椎及胸腰段脊柱结核疗效良好，能安全有效地完成病灶清除、矫形和维持脊柱稳定性。采用一期后路病灶清除、椎间植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核已逐渐成为共识，但此种术式常规行全椎板切除会导致后柱结构严重缺损，极易引起医源性脊柱不稳，造成术后长期背部疼痛等并发症[14]。因此，探寻一种对后柱结构破坏小的后路手术方式，既能最大程度维持脊柱的稳定性及减少并发症，又能取得满意的临床疗效，是非常有必要的。

3.2 本术式的特点在清除病灶和有限减压的基础上，可最大程度地保留脊柱后柱的骨性结构，维持了脊柱解剖结构的完整及稳定性。本组采取单侧部分椎板切除，咬除病变较重侧的椎弓根和关节突到达椎间隙清除病灶，最后植入已修剪成合适形状的同种异体骨板完成椎板重建，对后方结构破坏极小，最大程度地维持了脊柱的稳定性，后路椎弓根螺钉固定也达到了脊柱的生物力学要求。本组20例患者全部采用一期后路有限减压及异体骨椎板重建、椎间病灶清除、植骨融合内固定，病变节段后凸Cobb角术前为31.2°±6.6°，术后3个月为16.2°±4.2°，末次随访为18.2°±4.3°，术后3个月、末次随访时与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，提示畸形已获得良好的矫正。

3.3 脊柱结核病灶清除的目的手术治疗脊柱结核的关键是彻底清除病灶，但手术无法做到病灶部位绝对无菌，只要能有效清除病灶，达到治愈目的，即可视为彻底。病灶清除主要针对脓液、干酪样坏死物质、肉芽组织、死骨等，对病椎椎体用刮匙刮至渗出鲜血即可，过大范围清除病灶会增加手术创伤，并且造成医源性脊柱不稳[15]。手术基本上清除了病灶及病灶周围阻止抗结核药物进入的硬化骨，使抗结核药物进入病灶杀灭结核杆菌[16]。本组患者在整个随访过程中，术后ESR、CRP明显降低，VAS评分较术前得到明显改善；患者均植骨融合，并没有因病灶清除不足而导致结核复发。

3.4 本术式的优势一期后路有限减压及异体骨椎板重建、病灶清除、椎间植骨融合内固定术有以下优势:① 保留了病椎对侧附件，且减压处通过植入合适形状的同种异体骨板，最大程度地维持了脊柱稳定性；② 有限椎板减压对脊髓、神经根影响小，减小了神经损伤的风险；③ 有效地减少了骨缺损区的组织粘连，避免了相关并发症；④ 椎弓根螺钉能有效矫正后凸畸形，恢复胸腰段正常的生理曲度。

采用一期后路有限减压及异体骨椎板重建、病灶清除、椎间植骨融合内固定术治疗胸腰段结核，可以有效清除病灶、解除压迫以及重塑脊柱的稳定性，是一种具有创伤小、并发症少的微创手术方法，能达到早期康复的目的。