张文武，柳申鹏，刘 睿，李庭苇，梁秋冬

经皮内镜腰椎间盘切除术因能实现靶点手术，在腰椎间盘突出症的治疗中疗效显著，也因具有创伤小、恢复快等特点，逐渐成为治疗该疾病的主流技术[1]。随着脊柱微创外科技术的发展，椎间孔镜手术适应证不断扩大，腰椎间盘突出症合并后方钙化及腰椎管狭窄症也由以往的相对禁忌证逐渐成为适应证。目前已有经椎板间入路内镜下切除钙化腰椎间盘突出症的报道[2]，临床效果满意，但经椎间孔入路微创治疗伴后方钙化腰椎间盘突出症的相关报道不多。2016年8月～2017年8月，我科采用经皮内镜椎间孔入路进行椎间孔成形+腰椎间盘突出髓核摘除+神经根松解术治疗21例合并后方钙化腰椎间盘突出症患者，本研究评估其安全性及有效性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 主诉为腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木，且以下肢症状明显；② MRI、CT检查显示腰椎间盘突出，且责任间隙后方(椎管前方)存在钙化影像改变；③ 责任间隙明确且为单一节段，与影像学资料相一致；④ 非手术治疗3个月以上无效。排除标准：① 合并腰椎滑脱、不稳、感染、肿瘤等疾病；② 既往有腰椎手术史；③ 责任节段为2个及以上节段。本组21例，男12例，女9例，年龄28～65(47.78±9.74)岁。L4～514例，L5～S17例。病程3～14(7.05±2.77)个月。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 行腰椎X线(正位、侧位、动力位)、腰椎MRI、腰椎间盘CT、双髋关节X线正位影像学检查，并行肌电图检查。通过详细询问病史、体格检查及阅读影像学资料进一步明确责任节段。指导患者在手术过程中如何与手术医师交流及配合，告知患者及时反馈术中可能出现的腰痛、下肢疼痛症状。术前静脉滴注氟吡洛芬酯注射液50 mg。

1.2.2手术方法 患者俯卧位(不能俯卧者则采用侧卧位)，腹部垫空，调整手术床，使患者腰椎保持轻度后凸以增大椎间孔，利于置入手术内镜。根据标准腰椎正、侧位片确定穿刺位置及穿刺点，穿刺点一般位于中线旁11～14 cm。采用0.5%利多卡因(2%利多卡因5 ml×3支+0.9%生理盐水35 ml)皮下至关节突关节逐层麻醉，重点是皮下、筋膜层及关节突关节。在穿刺点皮肤做7 mm切口，缓慢穿刺至目标位置，置入导丝，沿导丝由细到粗逐级先置入扩张器，再置入工作套管。置入工作套管的过程中若遇关节突阻挡，则用环锯切除上关节突外侧缘部分骨质，扩大椎间孔至可插入工作套管。透视工作套管开口端位于目标位置。通过工作套管插入椎间孔镜。连续冲洗下辨别椎管内组织，探查椎管内、神经根周围组织以及黄韧带、后纵韧带情况，用镜下钳钝性分离并夹出椎管内突出的髓核及疑似钙化组织，可配合镜下环锯、骨刀切除更多钙化组织，仔细清理残余的钙化组织及髓核，使用低温等离子射频消融止血。探查见神经根、硬膜囊松解彻底并搏动良好，术中行直腿抬高实验可见神经根滑动，反复冲洗残存髓核组织，抽吸椎管内积血、积液，退出工作套管，缝合切口，无菌敷料包扎。

1.2.3术后处理 术后48 h内应用抗生素预防感染，并用甘露醇及地塞米松预防激惹性神经根水肿，肌电图提示存在神经根损害的患者酌情予以神经营养药物治疗。床上练习直腿抬高，防止神经根粘连。术后3 d在腰围保护下适当下地活动，术后1个月内以卧床休息为主，术后3个月内避免弯腰、负重及剧烈活动，以降低术后复发风险。术后复查腰椎MRI、腰椎间盘CT，定期门诊随访。

1.3 观察指标与疗效评价记录手术时间、术中出血量、术后并发症。采用疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)和改良MacNab疗效评定标准评价临床效果。

2 结果

2.1 手术情况手术时间65～135(87.78±18.09) min；术中出血量10～50(26.00±9.11) ml。20例患者顺利完成手术，1例因硬膜囊撕裂马尾神经疝出转为开放手术。20例顺利完成手术的患者中2例失访，18例获得随访，时间11～23(17.17±3.88)个月。

2.2 手术前后VAS评分及ODI比较见表1。术后即刻、术后3个月及末次随访时VAS评分、ODI与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 临床疗效与并发症情况术后1个月采用改良MacNab疗效评定标准评价临床效果：优6例，良9例，可2例，差1例，优良率为15/18。1例术后6周影像学检查提示原节段复发，应患者要求行开放融合手术治疗。3例术后复查腰椎间盘CT显示钙化组织切除不彻底，但临床症状明显改善，故未做相关处理。

2.4 典型病例见图1。

3 讨论

3.1 钙化形成概况近年来，文献报道[3]伴后方钙化腰椎间盘突出症发病率高达4.7%～15.95%，且有逐年增高及发病年龄年轻化趋势。钙化的腰椎间盘突出多由破裂型腰椎间盘突出转变而来，钙化部分占据椎管或椎间孔部分有效容积，往往提示患者病程较长，解剖结构复杂[4-5]。突出椎间盘后方的钙化组织常见为椎体终板后缘骨折、后纵韧带的骨化、椎体后缘骨赘、部分侧壁黄韧带骨化或破裂纤维环骨化，多与椎管内神经根及硬膜等组织紧密粘连，钙化范围较大时，常伴有侧隐窝狭窄、关节突内聚。在此病理基础上，若再发生髓核突出并加重，神经根卡压因素往往持续存在，容易造成神经根急、慢性损害。故突出椎间盘后方存在钙化的患者若出现明显神经受压症状，明确诊断后应积极手术治疗[6]。

表1 手术前后VAS评分及ODI比较

与术前比较：*P<0.05

图1 患者，男，28岁，伴后方钙化腰椎间盘突出症 A.术前X线片，显示腰椎无滑脱、不稳及椎体破坏等情况；B～D.术前MRI横断面及CT软组织、骨窗，显示L4～5节段椎间盘突出并相应间盘后方存在钙化影像，左侧神经根受压；E.术中椎间孔镜下显露左侧L5神经根，松解彻底；F～H.经皮内镜椎间孔入路行椎间孔成形+腰椎间盘突出髓核摘除+神经根松解术后腰椎MRI横断面及腰椎间盘CT软组织、骨窗，显示突出髓核及钙化组织切除彻底，神经根压迫解除

3.2 手术方式选择以往受脊柱微创技术水平、微创配套器械及传统观念等诸多因素限制，大多数医生选择开放手术治疗后方伴有钙化的腰椎间盘突出症。开放手术常采用开窗、半椎板切除及全椎板切除联合内固定等术式，因开放手术可在直视下操作，切除突出髓核及钙化组织较彻底，疗效显著。但开放手术需剥离后方椎旁肌，切除后方部分骨性结构，存在手术创伤较大、出血较多、术后恢复慢等缺点。近年来，脊柱内镜技术得以迅猛发展，手术适应证范围获得扩大，腰椎间盘突出症合并后方钙化及腰椎管狭窄症也由以往的禁忌证逐渐成为适应证[7]。目前，经椎板间及经椎间孔入路内镜下切除钙化腰椎间盘突出均可取得满意疗效[2，8]。

3.3 手术操作体会本组20例责任间隙后方伴有钙化影的腰椎间盘突出症患者，经皮内镜椎间孔入路利用镜下环锯、骨凿及咬骨钳等专用工具对突出髓核及钙化组织进行切除，均有效解除了硬膜囊、神经根的压迫，受累神经根得到彻底松解。有学者认为[9]，经椎间孔入路暴露范围有限，很难对钙化灶完全暴露，且镜下分离钙化灶操作困难，存在钙化物切除不完全现象。目前有诸多文献提出[8-11]，在切除合并钙化的椎间盘突出时并不需要将钙化组织完全切除，手术重点应是对受累神经根的减压。本组有3例患者术后复查腰椎间盘CT显示钙化组织切除不彻底，但症状均得到显著改善，故我们也认为，手术目的主要是目标神经根的减压、松解，不强求切除所有钙化组织，尤其是硬膜囊后方钙化，因硬膜囊自身具备缓冲能力，即使存在少许压迫，一般也不会产生症状，而且钙化为突出椎间盘后方组织结构“稳定”的表现，无需刻意彻底切除。在切除钙化组织时，可用镜下环锯切割钙化物后分块取出，可降低损伤硬膜及神经根风险，也可减少髓核钳及内镜等器械的损毁。

3.4 手术并发症及预防经皮内镜椎间孔入路治疗伴后方钙化腰椎间盘突出症主要并发症有出血、硬膜囊撕裂脑脊液漏、神经损伤、减压不彻底、术后椎间隙感染及术后复发等。① 术中出血：对术野影响大，影响手术进程，我们的经验是摆体位时腹部要悬空，减少腹压，术前常规应用止血药物，可明显减少术中出血量。当术中硬膜外出血难以避免时，术中除射频消融止血外，也可用止血材料压迫出血灶。② 硬膜囊撕裂：此并发症虽不多见，一旦术中出现，可能就需要转开放手术。本组1例硬膜囊撕裂患者，既往有椎管内注射药物治疗史，椎管内粘连严重，术中旋转工作套筒时出现硬膜撕裂，马尾神经疝出，视野受马尾神经影响，及时改为开放手术。③ 神经损伤：常在椎间孔扩大成形时出现，我们的经验是，术前详细研究腰椎间盘CT，测量确定旁开距离、进针点、穿刺方向及角度、关节突关节大小，术中在透视监测下缓慢进行椎间孔扩大成形。④ 术后复发：本组1例术后6周影像学提示原节段复发，应患者要求行开放融合手术治疗。黄先育 等[12]认为，腰椎间盘突出复发可能与髓核摘除不彻底或有遗漏有关，往往由靶向穿刺定位不准确所导致。由此可见，术前靶点的确定、穿刺方向和角度的设计至关重要。

综上所述，经皮内镜椎间孔入路治疗伴后方钙化腰椎间盘突出症患者具有创伤小、出血少及术后恢复快等优点，体现了微创理念，也符合腰椎间盘突出症阶梯治疗的原则，即便治疗结果不满意，仍可行二次开放手术治疗[13]。当然，内镜下视野有限，操作范围有限，存在术后症状不缓解或复发风险，所以术前需严格把握手术适应证，而且需根据术者经验，结合患者腰椎解剖结构及突出髓核位置选择合适入路，实现个体化设计是脊柱内镜手术成功的关键。