周 鑫 冯一帆 贺国宇 石 颖

作者单位:030001 太原市，山西医科大学（周鑫、冯一帆、贺国宇）；山西医科大学第二医院超声诊断科（石颖）

骨搬移技术起源于19世纪，主要用于治疗严重的开放性骨折、骨感染及先天性的肢体短缩及挛缩畸形等［1］。随着肌骨超声的迅速发展并广泛应用于临床，国内外有研究［2-3］将彩色多普勒超声应用于骨折愈合骨痂生成及血管形成的监测中。本组报道10例高频超声在骨搬移各时期截骨端骨痂生长变化、周围软组织变化、骨痂内及周围组织血流信号的监测，探讨超声对于骨痂监测的价值及局限性。

资料与方法

一、临床资料

选取2017 年11 月至2019 年6 月在山西医科大学第二医院行骨搬移术患者 10 例，均为男性，年龄 21～61 岁，平均（42.9±13.2）岁。手术部位均为胫骨，7例左侧，3例右侧。缺损长度约5.30～12.70 cm，平均（7.78±2.13）cm。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查:使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～15 MHz。患者取坐位，充分暴露患肢，对患肢胫骨前侧（12 点）和或内侧（3 点）区域进行横扫和纵扫，分别在延长过程的各阶段对截骨部位进行扫查，获得截骨区各个切面声像图，记录骨痂的形态、生成量并行超声半定量评分；CDFI 检测骨痂区域内的血流情况。

2.骨搬移过程:患者患肢均安装Ilizarov 环形外固定架（太原国药集团山西医疗器械有限公司）。通过调节Ilizarov环形外固定架螺纹连接杆上的调节螺母实现搬移，调节螺母共6个面，旋转1圈为1 mm，以每次1面、5次/d（即0.83 mm/d）的速度进行调节。延长过程的观察分为T0 期（术后1 周内，未开始搬移）、T1期（牵拉1～2周）、T2期（牵拉6～8周）及T3期（牵拉14～16周）。

3.根据截骨区边缘骨皮质的清晰度、超声波的透射率及高回声骨痂的情况进行半定量评分［3］:0 分，超声波完全透过，间隙边缘清晰，无明显高回声；1分，超声波部分透过，间隙边缘可识别，高回声区<50%；2 分，超声波部分透过，部分间隙边缘模糊，高回声区>50%；3 分，超声波完全不能透过，间隙边缘不可见，呈正常骨皮质线样强回声。

4.骨痂区域内血流情况的 Alder 血流分级［4］:0 级，截骨区及邻近1 cm 软组织内（观察区）未探及明显血流信号；Ⅰ级，观察区内可探及少量血流信号，可见1～2处点棒状血流信号；Ⅱ级，可探及中量血流信号，可见3～4 处点状血流信号或1 处条状血流信号；Ⅲ级，可探及丰富的血流信号，可见≥5处点状血流信号或≥2处条状血流信号。

三、统计学处理

应用SPSS 23.0 统计软件，延长过程中各个阶段Adler 血流分级比较行Kruskal-Wallis 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组观察了4 个阶段搬移区骨痂的生长情况，高频超声在开始搬移1～2 周即发现搬移区内骨痂的生长，表现为等回声的纤维骨痂及少量点状高回声的骨性骨痂；随着延长过程的继续，搬移区骨痂呈现自两端向中心区域生长的表现，骨痂纵行排列，回声逐渐增强，直至与正常骨皮质回声一致，后方声影逐渐增强。10例患者的基本资料、骨痂生长的超声半定量评分及Alder血流分级见表1。各个牵拉时期的超声表现见图1。

在延长过程的不同阶段，截骨区骨痂超声半定量评分与搬移时期的关系见图2；截骨区内Alder血流分级变化差异有统计学意义（P<0.001），T2期搬移区血流信号最丰富（图3）。

表1 10例患者的基本资料、骨痂生长的超声半定量评分及Alder血流分级

图1 病例9各个牵拉时期声像图

图2 截骨区骨痂超声半定量评分与搬移时期的关系

图3 截骨区Alder血流分级随延长时间的变化趋势

病例5 于T2 期搬移区发现一范围约0.68 cm×0.71 cm 无回声区，T3 期无回声区范围减小至约0.44 cm×0.21 cm；同期X 线扫查并未发现任何异常。

讨 论

骨搬移技术是通过牵拉再生的骨组织来填补骨缺损。目前临床监测骨痂形成的常用方法是X 线检查，该方法在评估骨痂形成情况、测量搬移长度、监测肢体力线方面无可替代，但检查具有放射性，且对早期骨痂的监测具有局限性。其次尚有定量测量骨痂生成量的CT 检查，但由于其辐射剂量更大，应用较少。临床常用X 线来监测新生骨痂，但截骨区有25%的骨密度增加时X线才能显示出来［5］。超声不仅可以监测骨折后骨痂生长的情况，还能探测周围血流灌注情况，发现周围软组织的水肿等［5］，具有重要的临床应用价值。

在肢体延长过程中，牵拉速度对于治疗效果至关重要。Liantis 等［6］观察67 例接受骨搬移治疗的患者，提出适宜的搬移速度可以有效地减少并发症，以达到预期的延长效果。牵拉速度过快，再生的骨组织不足以填补延长的间隙，可能会导致延迟愈合或不愈合，而牵拉速度过慢，再生的骨组织提前连接愈合，则可能导致无法达到预期延长的长度。因此，对于早期牵拉的监测显得尤为重要。本组观察了4个阶段搬移区骨痂的生长情况，高频超声在开始搬移1～2 周即发现搬移区内骨痂的生长，表现为等回声的纤维骨痂及少量点状高回声的骨性骨痂，随着延长过程的继续，搬移区骨痂呈现自两端向中心区域生长的表现，骨痂纵行排列，回声逐渐增强，直至与正常骨皮质回声一致，后方声影逐渐增强。在早期，高频超声对于指导牵拉速度及监测骨痂生长较X线检查敏感性更高［7］。

高频超声不仅可以观察骨痂生长，还可以监测截骨区血流的变化，以了解存活情况。Weinberg 等［8］认为彩色多普勒超声可通过监测搬移区滋养血管、骨膜血供及肌肉软组织区的血流信号变化，来评价骨折端骨痂生长及骨愈合重建。本组对延长过程的4 个阶段骨痂区血流的监测，发现早期牵拉区血流信号逐渐增多（P<0.05），于牵拉第6～8 周即T2 期血流量达到高峰，之后血流量逐渐减少，同期骨痂的量及密度均在增加。马红等［9］通过观察30例疲劳性跖骨骨折患者发现，早期骨皮质内无明显血流，骨痂形成期骨折端及周边软组织内可见丰富的血流，改造塑型期血流量减少甚至消失。本组结果与之一致，由此可见超声不仅能发现轻微骨折，还能观测牵拉成骨过程中骨痂形成及血流灌注的动态变化。

牵拉成骨技术已较多地应用于临床，但也存在多种并发症，如针道感染、延长区过早或延迟愈合、关节僵硬等。本组发现1 例骨痂内“囊性区”，有研究［7］认为这种现象是骨矿化和骨重塑的不良因素，意味着新生骨的物理力学性质发生了变化。考虑可能牵拉速度过快，临床减慢牵拉速度，后期发现囊性区逐渐缩小，骨痂生长良好，避免了不必要的手术及干预。

综上所述，应用彩色多普勒超声监测骨搬移过程中骨痂及周围血流的动态变化，通过超声半定量评分及Alder 血流分级对骨痂及血流进行监测，可及时发现并发症，避免过早愈合及延迟愈合。