许建锋

作者单位:054001 河北省邢台市，河北省眼科医院眼特检科

患者女，76 岁，因右眼渐进性视力下降5 年，左眼突然视物不见21 d入院。专科检查:右眼视力为手动/10 cm，左眼视力仅有光感；眼压:右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼18 mm Hg；右眼结膜无充血，角膜清，前房深浅正常，瞳孔圆，直径约5 mm，直接对光反射极迟钝，晶状体密度增高，视盘颜色淡白，边界清楚，视网膜血管变细，后极部视网膜表面可见条状出血，黄斑区中心凹反光不见；左眼结膜无充血，角膜清，虹膜纹理清，瞳孔领5 点处陈旧性虹膜后粘，晶状体密度增高，玻璃体内伴有大量混浊物飘动，眼底不能窥及。辅助检查:眼底荧光血管造影检查:右眼视网膜中央动脉阻塞。眼科超声检查:右眼玻璃体内见点状及连续细膜状弱回声；左眼玻璃体内见较密集点状弱回声及团膜状中等回声，后方为一连续细膜，牵引后方球壁局部带状隆起（图1）。超声诊断:双眼玻璃体后脱离；右眼玻璃体混浊；左眼玻璃体混浊机化膜（积血），左眼局部视网膜脱离。入院后行左眼白内障超声乳化+玻璃体切除术。术中见:玻璃体腔大量积血，切除玻璃体积血，视盘边界欠清，色淡，全周视网膜见散在点状出血，颞侧视网膜见蘑菇样隆起，质硬，表面粗糙，活动性差，肿物周围见视网膜渗出性脱离；行巩膜透照试验:不透光。考虑不除外恶性肿瘤。术后行眼眶CT 示:左眼球内偏后外侧壁可见软组织肿物隆起，宽基底，表面光滑，中等密度，球外未见明确肿物影（图2）。CT 诊断:左眼球内附着球壁宽基底肿物，脉络膜黑色素瘤可能性大。患者及家属拒绝进一步检查治疗。

图1 超声示左眼玻璃体内团状中等回声球壁局部带状隆起

图2 眼眶CT 示左眼球内偏后、外侧壁可见软组织肿物隆起

讨论:脉络膜黑色素瘤是成人最常见的眼内原发性恶性肿瘤，其恶性程度高，严重威胁患者生命，早期准确诊断并选择合适的治疗方式对改善患者的预后至关重要。超声是诊断脉络膜黑色素瘤的最为经济、安全、便捷的检查方法。脉络膜黑色素瘤的超声特征性表现［1］:①肿瘤呈蕈状或圆顶样生长；②肿块前缘回声密集且强，向后回声强度渐少，接近球壁形成无回声，即所谓“挖空现象”；③脉络膜凹陷征；④瘤体内黑色素性细胞致癌声波反转反应受阻而遮盖对应眶区的图像。本例患者术前行眼部超声检查时，由于玻璃体腔内大量积血并机化形成团状中等回声，与脉络膜黑色素瘤难以鉴别，以致漏诊，提示超声医师检查时若发现玻璃体积血混浊明显，应首要排除眼内实质性肿瘤的存在，并结合病史综合分析造成混浊的原因，必要时行其他影像学检查，以免造成漏诊。