黄永杰 李晓童 王桂珍 郭飞飞 马雪涵

2019年12月起，湖北省武汉市爆发不明原因肺炎疫情，1月7日，经检测确定本次疫情由一种新型冠状病毒引起[1]，2月21日世界卫生组织将其命名为“SRAS-CoV-2”。新冠肺炎疫情短时间内即在全国各省市爆发，并逐步在日本、韩国、意大利、伊朗和美国等其他国家也发现大量病例[2-6]。据国家卫健委最新统计资料显示，全国截止2020年3月10日24 时，国内累计报告确诊病例80 778例，累计死亡病例3 158例。SRAS-CoV-2 的传染性和致死率较高，国家卫健委统计发现湖北省的病死率为3.1%，但除湖北省外全国其它省份的病死率仅为0.16%。前期数据显示死亡患者主要为老年人和有慢性基础疾病者[7]，多重病原体感染是否影响该病的进程及重症死亡尚不清楚。国家卫健委在新型冠状病毒肺炎诊疗方案第6版和最新第7版中均增加了应尽可能采取多重PCR 核酸检测做好疑似病例新冠病毒与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他常见呼吸道病原体的鉴别诊断内容[11]。在新冠疫情中新冠病毒与常见呼吸道病原体共感染病例的比例以及共感染对病症转归发展的影响尚缺乏系统的研究。因此，对临床样本进行多种病原体的共感染检测研究具有重要意义。本研究对具有呼吸道症状患者的病原检测结果进行统计分析，以明确此类人群中新冠病毒与常见呼吸道病原体共感染发生比率，以期为新型冠状病毒疾病的鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020年1月24日至2月29日接诊的发热且有呼吸道症状的患者614例，男性303例，女性311例，年龄（4～96）岁。所有患者均进行了新型冠状病毒核酸检测后被分为两组，其中新型冠状病毒核酸阳性患者11（1.79%），新型冠状病毒核酸阴性患者603（98.2%）。对两组患者均采用间接免疫荧光法对患者进行九项呼吸道感染病原体（嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q 热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒）IgM 抗体检测，以及采用实时荧光PCR 方法进行八项呼吸道病原体（嗜肺军团杆菌、呼吸道腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、鼻病毒、肺炎支原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒）核酸检测。

1.2 试剂与仪器

新型冠状病毒2019-nCoV 核酸检测试剂盒购自中山大学达安基因股份有限公司（批号：2020023）；郑州安图生物工程股份有限公司提供的九项呼吸道感染病原体IgM 抗体检测试剂盒（批号：19N446）；中山大学达安基因股份有限公司提供的嗜肺军团杆菌（批号：20190925）、呼吸道腺病毒（批号：20200109）、呼吸道合胞病毒（批号：2020001）、人偏肺病毒（批号：20190603）、鼻病毒（批号：20191218）、肺炎支原体（批号：20191101）、甲型流感病毒（批号：2019012）、乙型流感病毒（批号：2019010）核酸检测试剂盒。仪器：美国应用生物系统公司生产的ABI7500 实时荧光定量PCR 仪器；中山大学达安基因股份有限公司提供的Smart32 全自动核酸提取仪；德国欧蒙之星公司生产的荧光显微镜。

1.3 检测方法

1.3.1 新型冠状病毒核酸检测

采集所有患者口腔咽拭子置于56℃恒温金属浴中灭活30分钟[11]后进行病毒核酸检测。试剂盒说明书对所有标本进行核酸提取及荧光PCR 检测。荧光PCR 判定标准为阴性对照FAM、ROX、HEX 三个通道均无Ct值或Ct值＞40，阳性对照三个通道Ct值均≤35。同一份标本中新型冠状病毒2个靶标（ORF1ab、N）实时荧光RT-PCR 检测结果均为阳性，则判定为阳性病例。如果出现单个靶标阳性的检测结果，则需要重新采样检测，若仍为单靶标阳性，则判定为阳性。同种类型标本两次采样检测中均出现单个靶标阳性的检测结果，可判定为阳性。（FAM和/或ROX 通道检测到典型的S型扩增曲线，且Ct≤40 的样本，报告为2019-nCoV 病毒阳性。FAM和ROX 通道均未检测到典型的S型扩增曲线（No Ct），或Ct＞40，HEX 通道有扩增曲线且Ct≤40 的样本，报告为2019-nCoV 病毒阴性）。

1.3.2 非新冠病毒呼吸道病原体核酸检测

采集所有患者的口腔咽拭子标本。严格按照试剂盒说明书对标本进行处理和核酸提取。在ABI7500 荧光定量PCR 仪上进行核酸检测。每次试验均设置阴阳性质控品，按照说明书要求进行结果判定。

1.4 统计分析

用Excel 表格建立数据库，对临床检测资料进行描述性统计分析。采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计数资料用n（%）表示，两样本间率的比较采用卡方检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

1.5 临床回顾

对发现的共感染病例临床资料包括发病与诊断治疗过程进行系统回顾分析。

2 结果

2.1 病原体感染谱分析

614例标本中检出129例阳性（21.01%），其中新型冠状病毒核酸阳性11例（占阳性比率8.53%），其他常见呼吸道病原体核酸阳性118例（占阳性比率91.47%），差异具有统计学意义（χ2=6.72，P<0.05）。在11例新型冠状病毒阳性样本中单靶标阳性标本为1例（占比0.16%），其余10例为双靶标阳性（占比1.63%），差异具有统计学意义（P<0.05）。在118例其他呼吸道病原体阳性样本中主要为甲流（10.59%）和乙流（5.37%），见表1。

表1 新型冠状病毒核酸标本鉴别诊断情况Table1 Differential diagnosis of novel coronavirus nucleic acid specimens

2.2 共感染病例统计

11例新冠病毒阳性患者中检出1例新冠病毒与嗜肺军团菌共感染（占比9.09%），其新冠病毒核酸检测阳性且嗜肺军团菌血清IgM 抗体阳性，且核酸检测阳性（阳性判断标准：扩增曲线在检测通道有对数生长期，且Ct值≦38）；118例常见呼吸道病原体感染阳性标本中检出鼻病毒合并偏肺病毒共感染1例（占比0.85%），见表2。

表2 病原体共感染情况[n（%）]Table2 Pathogen co-infection[n（%）]

2.3 共感染病例临床特征

检测发现的新冠病毒与嗜肺军团菌共感染病例为一孕期16周的孕妇，发病初始症状为发热胸闷等常见呼吸道感染症状，流调显示患者有密切接触史，且家里有确诊病例，入院检查排除了流感病毒等常见呼吸道病原体感染，证实为新冠病毒感染阳性，且患者嗜肺军团菌血清IgM 抗体呈阳性，表明患者同时感染新冠病毒与嗜肺军团菌。患者在住院诊断治疗过程中血液生化与免疫检测指标与新冠病毒单感染患者相比无明显异常，病症发展期间未出现呼吸困难等重症表现，临床给予了合理对症治疗，预后良好，出院后隔离20 天未见复发。

3 讨论

这次新冠病毒疫情发生与流行正处于冬春之际，是季节性流感的多发高发季节，另外一些常见呼吸道病原体如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等也容易混杂在当前的新型冠状病毒肺炎疫情中，既干扰了疫情的防控，也威胁着大众的健康安全。之前国内研究显示，在门诊患者的感染中，呼吸道感染居各类感染之首[8]，其中90%的急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病，是由细菌以外的病原体引起[9]。因此，无论从公共卫生的角度出发，还是基于此次新冠肺炎疫情防控的角度，对多种呼吸道病原体的鉴别诊断都是十分必要的。

本文检测研究中发现了一例新冠病毒合并嗜肺军团菌共感染病例，对其临床病史、症状、治疗等情况进行了详细回顾分析。患者新冠病毒核酸检测阳性且嗜肺军团菌血清IgM 抗体检测阳性，证实患者同时感染两种病原体，检测诊断结果对患者的正确临床用药治疗提供了很好的指导依据，患者在住院过程中未出现呼吸困难等重症表现，并获得了良好的治疗效果，表明共感染病原体对病症发展转归及治疗预后未产生明显影响。这也是目前对新冠病毒同时合并常见呼吸道病原体感染的详尽病例报告，有助于指导临床应对病毒共感染的病患。嗜肺军团菌也是一种常见的临床肺炎致病菌，为革兰氏阴性杆菌，可导致军团病，最早在美国退伍军人会议爆发的肺炎疫情中发现，该病菌会引起人体重症肺炎症状，俗称“空调肺”。嗜肺军团菌在城市的供水管道、蓄水池、冷却塔和空调系统中广泛存在，患者为16周孕妇疫情期间活动受限且目前正处冬季供暖季，推测其感染军团菌可能因长期处于室内密闭环境，空气流通性差而导致诱发感染。此次新冠疫情中发现的该共感染患者并未有特殊临床表现，但新冠病毒合并细菌感染是否影响临床治疗预后和潜在导致重症尚待更多病例样本的深入研究。

这些非新冠病毒感染患者中也发现了1例人偏肺病毒与鼻病毒共感染情况，表明可能在临床呼吸道疾病中存在广泛的病原体共感染情况，如果不充分检测鉴别则无法准确指导临床治疗。广州市疾控中心原主任王鸣指出在抗击新型冠状病毒肺炎疫情同时应警惕季节性流感的叠加效应[10]。限于样本检测来源及数量的影响，本研究尽管尚未发现新冠病毒同时合并流感病毒等其他病毒感染，但仍不应忽视其潜在的危害作用。建议扩大样本检测范围及提高病毒多重检测技术手段。

日前已有专家提出：新冠病毒将长期存在人群。鉴别诊断与多重筛查检测已成必然，新冠病毒同常见呼吸道病毒的鉴别诊断除了能对新冠肺炎进行确诊，还能有效排除疑似病例，有助于临床诊断和决策，降低医患风险和负担；少部分患者出现新冠病毒与非新冠病毒合并感染，此类患者需要对病原体进行对因治疗，并避免患者发生交叉感染。新冠肺炎诊疗指南[11]也强调：新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取多重PCR 核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。因此，在临床中尤其在日常呼吸道感染患者中开展多重呼吸道病原体鉴别诊断技术是非常必要的。同时，在此次新冠疫情中，也发现核酸检测技术是诊断呼吸道病原体的金标准，其在临床呼吸道鉴别诊断中的应用场景也将越来越受到医学界重视。