刘松年 伍星 荆凌华

2型糖尿病和冠心病是两种常见疾病，就并发方面考虑，2型糖尿病患者会易得冠心病这种并发症[1-2]。临床研究提示，2型糖尿病合并冠心病患者的预后很差，因此2型糖尿病合并冠心病患者应尽早治疗干预。心率变异性（heart rate variability，HRV）反映了心脏自主神经系统活性，并能评估心脏迷走神经、交感神经和它们的平衡性，能帮助判断心血管疾病的进展、预后[3-4]。近期研究表明，血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）与冠心病发展有很大关系[5]，但对于血清HCY与此类并发患者的心率变异性及心律失常的相关性研究在国内鲜少。本实验以2型糖尿病合并冠心病患者为研究对象，根据血清HCY表达水平为心率变异性提供参考依据，探讨血清HCY与2型糖尿病合并冠心病患者及心律失常发生率的关系，为HCY 在临床上应用于评估2型糖尿病患者合并冠心病患者发生心律失常提供循证证据。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集

选取2016年9月至2019年9月在本院治疗的2型糖尿病合并冠心病患者84例，这些患者均符合2型糖尿病诊断标准[6]，并经冠状动脉造影诊断为冠心病，岁，男49例，女35例，平均年龄（66.2±8.1）；另选2型糖尿病无冠心病组53例；再选同期在本院行健康体格检查者62例为对照组，男37例，女25例，平均年龄（66.5±5.8）岁。3组对象年龄、性别、血脂、平均心率及合并其他疾病等基线资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具可比性。

纳入标准：①符合2型糖尿病和冠心病的诊断标准[6]；②患者自愿同意调查研究，并签署知情同意书。排除标准：①完全性左束支传导阻滞、高度房室传导阻滞、预激综合征、房颤、病窦综合症等心律失常；②经超声心动图排除各种心肌病、心脏瓣膜病、肺源性心脏病、风湿性心脏病等；③心力衰竭、肝肾功能不全、严重电解质紊乱、甲状腺功能亢进、脑梗死等影响植物神经功能的疾病；④既往服用过抗心律失常等影响植物神经功能的药物。

1.2 诊断方法

2型糖尿病符合1999年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）诊断标准[6]：①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）水平≥7.0 mmol/L；③OGTT 实验中，餐后2 h 血糖水平≥11.1 mmol/L。冠心病诊断标准[7]。

1.4 方法

收集人口学特征（年龄、性别）、既往病史（是否患糖尿病、冠心病）：所有患者均在入院后的第2天清晨、治疗第15 天后各抽取肘静脉血5 mL，放入含有抗凝剂ENTA-Na2 的抗凝管中，以12 000 r/min，5 min 进行离心混匀，收集上层血清。收集的血清利用免疫荧光的方法快速测定血清HCY 含量。使用MAC5000型数字化12 导联同步动态心电图（12-lead synchronous dynamic electrocardiogram，DCG）及自带分析系统，监测24 h 心电信号，记录时间大于23 h，自动计算平均心率及HRV 时域指标：ASDNN、SDNN、SDANN和rMSSD（各项HRV 时域指标对应的英文简写，见表1）。采用同一人分析心率变异性、判读各种心律失常类型。心律失常的排除标准[7]。

表1 HRV 时域指标的英文简写Table1 English shorth and for HRV time domain index

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计分析，正态分布、方差齐性的计量资料以（）表示，使用t检验用于两组间对比，使用单因素方差分析进行多组间比较；计数资料用以n（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者血清HCY表达水平比较

2型糖尿病合并冠心病组血清HCY 检测水平高于健康对照组、2型糖尿病无冠心病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、图1。

表2 各组患者的血清HCY 检测结果比较（±s）Table2 Comparison of serum HCY detection results in each group（±s）

表2 各组患者的血清HCY 检测结果比较（±s）Table2 Comparison of serum HCY detection results in each group（±s）

组别健康对照组2型糖尿病无冠心病组2型糖尿病合并冠心病组F值P值n 120 60 60血清HCY水平（μmol/L）7.81±1.11 11.29±1.32 13.71±1.50 35.18＜0.001

2.2 各组患者HRV 时域参数比较

利用同步动态心电图计算平均心率及HRV时域指标，发现血清HCY高表达组与低表达组HRV 时域参数SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均低于对照组（P<0.05）；血清HCY高表达组HRV 时域参数SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均低于低表达组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 各组患者的HRV 时域参数比较（±s，ms）Table3 Comparison of HRV time domain parameters in each group（±s，ms）

表3 各组患者的HRV 时域参数比较（±s，ms）Table3 Comparison of HRV time domain parameters in each group（±s，ms）

组别健康对照组血清HCY高表达组血清HCY 低表达组F值P值n 60 60 60 SDNN 145.12±10.05 98.22±13.21 120.62±12.05 75.3＜0.001 SDANN 146.33±15.21 106.52±12.83 129.05±15.13 58.2＜0.001 rMSSD 39.21±1.26 31.52±1.21 35.34±1.02 19.2＜0.01 PNN50 9.21±1.03 3.06±0.82 5.11±0.18 11.5＜0.01

2.3 各组患者HRV 变化和心律失常率比较

血清HCY高表达组与低表达组HRV 失常率、心律失常发生率均高于健康对照组；血清HCY高表达组HRV 失常率、心律失常发生率都高于低表达组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 24 h 内全部心动周期标准差（SDNN）与血清HCY表达水平的相关性

进一步对2型糖尿病合并冠心病患者SDNN 与HCY表达水平进行分析发现，SDNN与HCY 的表达呈显著负相关（r=-0.350，P<0.05），见图2。

2.5 2型糖尿病合并冠心病患者治疗后各项指标变化

入院治疗15 天后，2型糖尿病合并冠心病患者HRV 时域参数SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均明显回升，血清HCY水平明显下降（P<0.05）。见表5。

表4 各组患者的HRV 变化及心律失常发生率比较Table4 Comparison of HRV change and incidence of arrhythmia in each group

表5 2型糖尿病合并冠心病患者治疗后各项指标比较（±s）Table5 Comparison of indexes in patients with T2DM with CHD after treatment（±s）

表5 2型糖尿病合并冠心病患者治疗后各项指标比较（±s）Table5 Comparison of indexes in patients with T2DM with CHD after treatment（±s）

组别入院时治疗15 天后t值P值SDNN（ms）93.82±11.31 134.21±10.20 9.21＜0.001 SDANN（ms）101.43±11.26 141.52±13.25 8.19＜0.001 rMSSD（ms）30.51±1.00 36.77±1.10 5.53＜0.01 PNN50（ms）2.92±0.73 8.11±1.10 5.88＜0.01血清HCY水平（μmol/L）12.26±1.11 6.13±1.23 13.09＜0.001

3 讨论

近年来的研究表明，2型糖尿病、冠心病发病率明显升高，患者同患两种疾病的比例也在明显增加[8-9]。研究表明，2型糖尿病与冠心病尽管是两个不同系统的疾病，但发病的生理基础却相似，都表现为胰岛素抵抗、高胰岛素血症[10]。其机理是高胰岛素血症会让血管内皮组织的炎症因子聚集现象加剧，使得冠状动脉产生粥样硬化；胰岛素抵抗的机理是血脂代谢异常，免疫炎性反应增强，引起冠状动脉产生病变斑块[11-12]。

冠心病合并心律失常的病情相对来说比较严重，临床治疗难度很大，甚至造成患者死亡[13]。因此，对危重的2型糖尿病合并冠心病患者应重点关注血清HCY水平，并提倡预防性服用抗心律失常的药物，这将极大降低该类患者心律失常引起的心脏性猝死的死亡率。

血清同型半胱氨酸（HCY）是一种人体浓度较低的含硫氨基酸，是能参与到蛋氨酸代谢过程，与B族维生素和相关酶都有关联[14-15]。研究表明，HCY水平与2型糖尿患者合并血管并发症有很大相关性，血清高HCY水平会增加2型糖尿病患者血管并发症发生风险[16]。近年来的多项研究也表明高同型半胱氨酸血症是发生冠心病的独立危险因素，而2型糖尿病是和冠心病同等具有危险性的疾病，所以如果2型糖尿病合并发生高同型半胱氨酸血症可加重冠状动脉的病变，进而引起心率变异性、心律失常发生率急剧改变，甚至造成心脏性猝死。HRV 时域参数SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50 可推断心率变异性，对预测心律失常有重要临床价值。血清中HCY水平可以通过氧化应激、离子通道、心肌细胞间联系等因素调控心律失常发生发展。从本文研究可以看到，SDNN 与HCY 的表达呈显著负相关，这可以反映HCY 或许能作为有效的联用因素判断心律失常发生的可能性大小。因此在临床实践中，对于具有患冠心病高风险的2型糖尿患者应适当补充叶酸以降低血清HCY水平，并向病人提倡多吃富含叶酸的食物，但同时也要严格控制饮食。当前，二甲双胍成为治疗糖尿病一线治疗药物，口服二甲双胍更要补充叶酸已成为治疗共识，叶酸可使血清HCY水平有效降低，从而预防心血管疾病[17]。但叶酸的用量仍是依据常用经验，这会给治疗方案带来一定的缺陷。因此，探讨血清HCY水平与心律失常的相关性，将为血清HCY水平作为用药参考指标提供扎实的临床基础。

总而言之，2型糖尿病合并冠心病患者发生心律失常的风险及比例较高，与血清HCY水平的升高相关，血清HCY表达水平是判断2型糖尿病合并冠心病患者是否伴有心律失常和识别高危人群准确而敏感的指标，根据血清HCY水平变化加强早期诊断和治疗，可以改善病情和预后，降低心律失常发生的风险。