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滨州医学院附属医院儿童口腔科 山东 滨州 256603

全国第四次口腔健康流行病学调查结果显示，我国学龄前(3～5岁)儿童的乳牙患龋率为62.5%，而未治疗率高达96.9%[1-2]。谷海晶等[3]研究发现，在因口腔疾病接受诊治的患者中，儿童牙科焦虑症发生率高达84.05%，处于世界较高水平。牙科焦虑症不仅严重影响治疗效果，而且妨碍儿童的身心健康发育。本研究采用行为管理技术来辅助学龄前儿童龋坏牙的诊治，通过比较实验组与对照组学龄前患龋儿童牙科焦虑症得分及发生率、治疗合作率等指标，评价行为管理对儿童牙科焦虑症缓解及就诊行为改善的效果，以期为学龄前儿童的牙科焦虑症防治措施提供临床依据，从而在提高儿童牙科治疗质量与效率的同时，更好地促进学龄前儿童的口腔卫生与健康。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年6月1日至2017年12月30日在某院儿童口腔科就诊并符合纳入标准的患龋儿童500 例作为研究对象。纳入标准为患有乳牙中龋或深龋的3～5周岁无认知障碍的初诊患儿。排除标准为有精神病史或患有全身性疾病、遗传性疾病等可能造成无法配合治疗者及家长拒绝参加本研究者。所有参与本研究的患儿家长在实验前对本次研究目的及过程均有充分的了解，患儿家长表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。

根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》中制定的乳牙龋病的诊断标准[4]，中龋为龋损达牙本质浅层，临床探诊中可探及软化牙本质，龋坏深度约为2 mm；乳牙深龋为龋损达牙本质深层，临床探诊中可探及软化牙本质，病变未波及牙髓组织，无自发痛等牙髓病症状。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 将500名患儿随机分为实验组和对照组。实验组为单日就诊的符合纳入标准的儿童250例；对照组为双日就诊的符合纳入标准的儿童250例。两组患儿性别、年龄、体重等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。两组患儿的治疗按乳牙中龋、深龋临床路径实施，治疗时间不超过30 min。

1.2.2 对照组处理措施 给予治疗前和治疗过程中常规处置，即首先询问患儿病史，之后进行口腔检查，明确诊断，制定治疗计划，向患儿及家长简要描述治疗过程，告知治疗费用及预后，征得家长同意后开始治疗。采用 “四手操作”模式完成治疗。

1.2.3 实验组行为管理措施 在常规处理的基础上，根据患儿的年龄、脾气和性格差异，采用行之有效的行为管理技术辅助诊治，具体方法如下：①认知行为疗法，医护人员通过与患儿进行积极的语言沟通，了解其最害怕的东西，指导患儿闭上嘴巴用鼻子缓慢呼吸，放松全身的肌肉，用气枪轻吹患儿脸颊、吸唾管轻吸口水、探针轻触正常牙齿表面等体验，减轻其对疼痛的恐惧，以逐步控制患儿的情绪[5]；②讲-示-做方法，医护人员先让患儿观看动画演示，之后运用模型让患儿在体外感受高、低速牙科涡轮机的转动。医护人员每进行一步治疗操作都要告知患儿，并询问患儿是不是和动画演示中的一样；③系统脱敏疗法，医生用牙科三用枪先在患儿手背或面颊部吹气，之后再在其口内进行喷水刺激，由弱逐渐变强，询问患儿的不适感及疼痛感，一步步克服恐惧，使其逐渐放松[6]；④分散注意力，播放患儿喜欢的动画片、讲与牙齿无关的小故事、数数到几下停止操作、喜欢什么玩具、喜欢哪个贴画奖励给他(她)等，来分散患儿的注意力；⑤语音控制，医护人员用突然并坚决的命令引起患儿注意，使儿童情绪先平静下来，再进行言语上的沟通。待患儿情绪稳定后，医生换用温柔的语气、语调，安慰性的语言再去抚慰孩子的情绪；⑥正强化，医护人员在诊疗过程中频繁与患儿交流，不断给予鼓励和表扬，每次诊疗结束时给予奖励；⑦模范作用，护士或家长带领患儿参观其他合作患儿的治疗过程，采用示范性动作教育患儿，并让他们交流治疗过程和体会，避免让患儿看到不合作患儿的表现。

1.3 评价指标

1.3.1 儿童畏惧调查表-牙科分量表(CFSS-DS) 量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.87，重测信度为0.72，条目与所属维度的相关系数为0.58～0.90[8]。量表共设有17个问题(见表1)，按照恐惧程度由轻到重评为1～5分，1分为一点都不害怕，2分为有一点害怕，3分为比较害怕，4分为相当害怕，5分为非常害怕。最低分为17分，最高分为85分，取最高分的平均数为界限，评分值≥42分的患儿为畏惧水平高，评分值<42分的患儿为畏惧水平低[9]。由经过统一培训的医护人员共同填写完成。调查表涉及的问题经医护人员详细讲解，由患儿自行回答，对于因年龄较小、理解和表达能力限制无法自行完整回答问题的患儿，由家长代为回答[7]。

1.3.2 Venham临床焦虑与合作行为评级 医护人员在患儿治疗结束后对其在治疗过程中的合作性进行评定和打分。根据患儿在诊疗过程中与医护人员的沟通情况、面部表情、身体动作等表现分为0～V级[10-11](见表2)。评级为0～II级者为合作患儿，III～V级者为不合作患儿，级别越高，患儿的合作性越差。

2 结果

2.1 两组患儿治疗后CFSS-DS评分情况 实验组患儿CFSS-DS总分均值为(38.52±20.62)，明显低于对照组患儿CFSS-DS总分均值(49.25±10.45)，P<0.05，这表明行为管理技术明显降低了儿童的牙科焦虑状况，见表1。

表1 两组治疗后CFSS-DS评分情况/M(Xmin,Xmax)

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 两组患儿Venham临床焦虑与合作行为 500例患儿中396例在诊疗过程中出现轻重不同程度的焦虑现象，牙科焦虑症总发生率为79.2%，其中对照组焦虑发生率83.2%，实验组焦虑发生率为75.2%，低于对照组焦虑发生率83.2%，P<0.05，这表明行为管理技术减少了患儿牙科焦虑症的发生，见表2。两组患儿临床合作行为级别结果显示，实验组患儿合作率高于对照组，P<0.01，这表明行为管理措施显著提高了患儿的临床合作水平，见表3。

表2 两组患儿Venham临床焦虑情况

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 两组患儿临床合作率

注：与对照组比较，**P<0.01。

3 讨论

牙科焦虑症又称为牙科畏惧症，在牙科诊疗中发生率较高。儿童牙科畏惧症不仅影响龋病治疗过程，使治疗不完善甚至无法进行治疗，失去龋病最佳治疗时机，而且还会严重影响孩子的身心健康[12-13]，尤其是3～5岁儿童，其生理及心理发育不够完善，陌生的环境、陌生的人以及在口腔内的操作都可能导致儿童发生心理活动的改变，产生畏惧情绪。尽管随着年龄的增长，其认知能力及活动范围有所改善，但心理活动仍不成熟，周围环境对其心理依然产生明显影响[14-15]。影响儿童牙科焦虑症发生的因素众多，其中对牙科环境的不良体验和负面经历是导致儿童牙科焦虑症的主要因素[16-17]。许多研究证明，行为管理技术可有效缓解学龄前儿童牙科焦虑症的发生，减轻就诊过程中的恐惧和焦虑[18]。

行为管理是一个系统性工程，需要采取综合措施。当患儿进入诊室后，医护人员第一时间运用语言及爱抚动作与患儿建立良好的关系，取得患儿的信任，之后根据对患儿的评估(如气质类型、个性、兴趣爱好等)，选择适合其特点的行为管理方法对患儿进行治疗过程中的管理，用儿童能够理解的语言和行为向患儿解释治疗过程，演示治疗方法，例如用牙科三用枪喷头在其手背上吹气、喷水、吸唾管吸走口腔中的唾液等让患儿提前感知、体验，以减轻患儿的畏惧心理。治疗过程中，通过使用音频设施转移患儿的注意力，比如播放患儿喜欢的动画片或音乐，给患儿讲小故事、给予鼓励或者是讲与牙齿治疗无关的事情等，以缓解或减轻患儿的紧张情绪。在为牙科焦虑症患儿进行口腔治疗时配合音频设施，治疗操作不受明显干扰，而治疗的过程明显缩短，有效地缓解和减轻了患儿的紧张和焦虑，治疗结束后及时兑现对患儿的奖励，并予以口头表扬，强化正向激励的作用[19-20]。

本研究CFSS-DS量表测试，给患儿在穿白大衣的人、害怕牙医、让不认识的人碰你、(想想)医生钻牙的场景、医生把工具放到嘴巴里面、医生拔牙、看到拔牙的钳子7项内容评分，实验组患儿CFSS-DS总分均值低于对照组，这与高翔等[21]的研究结果类似。通过询问家长及综合分析发现，大多数患儿受到过影音、图画、家人等负面看牙经历的影响[16]，儿童对于陌生环境和陌生人有抵触心理，在就诊前他们会想象就诊的场景，将未知场景恐怖化，从而增加焦虑感[17]。

综上所述，通过切实可行的行为管理措施，例如治疗开始前首先取得患儿的信任，然后确定适宜的行为管理措施，治疗过程中营造良好的牙科就诊经历，治疗结束后对患儿进行积极正确的引导，不断增加患儿的治疗信心，可预防和减缓牙科焦虑症，从而提高患儿的治疗合作性及依从性，并促进患儿的身心健康发育。