马爱兵 曹新萍 李连涛

1 博兴县中医医院麻醉科 山东 滨州 256500；2 博兴县疾病预防控制中心慢病科

胃镜检查术(gastroscopy)逐渐成为临床诊断消化道疾病的重要检查方法之一。胃镜放置和检查过程中会对会厌及咽后壁形成较为强烈的刺激，出现明显的咽部不适及恶心、呕吐、呛咳等不良反应，可以诱发身体的应激反应，如血压升高、心率增快、心肌耗氧量增加，甚至可以诱发心肌缺血和心律失常等严重并发症的发生。老年患者大多身体并发有多种慢性系统性疾病，体质比较虚弱、心脑血管储备功能下降，这一系列的应激反应及不良事件，不但会影响检查操作的顺利进行，而且很有可能会导致老年患者处于严重的生命威胁之中。所以选择良好的麻醉药物(或麻醉药物的搭配)和适当的麻醉方法可以大大改善老年患者检查过程中出现的不适症状，降低检查过程中不良事件的发生率，明显消除患者的痛苦，提高患者在胃镜检查过程中的舒适度。本研究就酮咯酸氨丁三醇联合丙泊酚全身静脉麻醉用于胃镜检查中对老年患者血流动力学、应激反应的影响作初步的探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择120例拟行无痛胃镜检查的患者为研究对象，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；男76例，女44例；年龄为60～76岁，平均年龄为(66.5±7.6)岁，体重为54～75 kg，平均体重为(59.7±9.6)kg。其中合并高血压者28例(血压得到良好的控制)，冠状动脉粥样硬化性心脏病者23例，脑血管病变者18例。排除标准：合并心、肝、肾等器官功能障碍者；严重高血压患者；存在活动性胃溃疡及凝血功能障碍者；对非甾体类或阿片类过敏、阿片类成瘾者。所有参与本研究的患者在实验前对本次研究目的及过程均有充分的了解，患者表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求并经我院伦理委员会审批通过。将患者按照随机数字表法分成观察组(酮咯酸氨丁三醇联合丙泊酚组)和对照组(单纯丙泊酚组)，各60例。观察组有1例因血压控制不理想、1例突发心绞痛而放弃检查，而对照组1例放置咬口时剧烈恶心，不能耐受，放弃检查。两组患者性别、年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前，所有病人常规进行心电图、血常规、血凝及传染病检查。术前禁食8 h，禁饮4 h，患者入室后均取左侧卧位，以2%地卡因喉头喷雾表面麻醉，监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)，常规使用一次性内窥镜面罩吸氧，开放上肢静脉。观察组术前30 min缓慢静脉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg(山东新时代药业，批号为035180909)，手术开始前放置一次性咬口，缓慢静脉注射中/长链丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，批号为5C180102)2～2.5 mg/kg，后接微量注射泵，丙泊酚以1.5 mg/(kg·h)持续输注，直至操作完成。待患者入睡、睫毛反射消失后开始置入胃镜，进行检查操作。对照组患者进行检查开始前的操作与观察组相同，缓慢静脉注射丙泊酚2～2.5 mg/kg，后接微量泵，丙泊酚以1.5 mg/(kg·h)持续输注，直至检查结束。在检查过程中，患者若出现体动，不能耐受检查操作，则需要追加丙泊酚0.5 mg/kg，直至耐受检查；术中若是收缩压小于80 mmHg时，给予麻黄碱6 mg；HR小于50次/min时给予阿托品0.5 mg；SPO2小于90%时给予加压通气。术毕送患者至麻醉恢复室观察，待患者意识完全清醒、生命体征平稳，无头晕、恶心等不适后，由家人或护士陪同离开。

1.3 观察指标 在麻醉前(T0)、置入胃镜时(T1)、术毕(T2)采集4 mL静脉血，离心10 min取血清, 采用全自动生化分析仪检测血清血糖(blood glucose, BG)、肾上腺素(epinephrine, E)、皮质醇(cortisol, Cor)；观察并记录两组患者以上时间点平均动脉压(MAP)、HR、SPO2的变化；记录两组患者丙泊酚用量及术后清醒时间；采用清醒/镇痛状态分级(OAA/S)[1]对麻醉效果进行评价。OAA/S评分标准：患者对正常语调呼名反应快为5分；患者对正常语调呼名反应迟钝为4分；患者仅对大声呼名有反应为3分；患者仅对轻推或摇动有反应为2分；患者深度睡眠、无意识，对轻推或摇动均无反应为1分。以OAA/S评分1分为优，2～3分为良，4～5分为差。观察并记录术中病人出现的不良反应，如体动、呼吸抑制、心律失常、异常出血等；病人清醒后询问是否有不适、眩晕等感觉存在。

2 结果

2.1 主要指标的比较

2.1.1 应激反应 与T0时相比，两组患者在T1和T2时的BG、E、Cor均增加，特别是两组T1时的E、Cor与T0时比较显著增加(P<0.01)。两组患者T0时BG、E、Cor比较差异无统计学意义，而观察组在T1时的 E、Cor与对照组比较均明显降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者胃镜检查过程中BG、E、Cor变化

注：与T0相比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

2.1.2 生命体征变化 两组患者麻醉前，MAP、HR、SPO2组间比较无统计学意义，具有可比性。对照组T1时的MAP和T1、T2时的HR与T0相比均明显增加(P<0.05或<0.01)，而观察组T1、T2时的MAP、HR、SPO2与T0相比，差异均无统计学意义。观察组T1、T2时的MAP、HR与对照组比较均明显降低(P<0.05或<0.01)，而观察组T1、T2时的SPO2与对照组比较，差异均无统计学意，见表2。

表2 两组患者胃镜检查过程中生命体征变化

注：与T0相比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01。

2.1.3 麻醉效果 对照组麻醉效果优良率为86.44%，观察组麻醉效果优良率为100%，观察组麻醉效果优于对照组，P<0.05，见表3。

表3 两组病人麻醉效果

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.1.4 丙泊酚用量、术后清醒时间 观察组丙泊酚用量与对照组比较明显减低，P<0.01。观察组术后清醒时间与对照组比较明显缩短，P<0.01，见表4。

表4 两组患者丙泊酚用量、术后清醒时间

注：与对照组比较，**P<0.01。

2.2 不良反应 观察组术中发生呛咳、体动、恶心、心动过速、ST-T改变、低氧血症、术后不适的例数合计为7例(12.07%)，而对照组为30例(50.85%)；观察组的不良反应发生率与对照组比较显著降低，P<0.01，见表5。

表5 两组病人胃镜检查过程中不良反应情况

注：与对照组比较，**P<0.01。

3 讨论

在老年化进程中常伴随一系列的生理变化，如代谢、能量消耗的改变、细胞功能的下降、内脏器官功能出现不同程度的下降及内分泌功能的改变，与青年人相比，老年人最重要的差别就是各系统器官功能的普遍降低；再加之，老年患者本身合并多种慢性疾病，故老年患者围术期并发症的发生率和死亡率明显高于青壮年病人。

随着医疗技术水平的发展，胃镜检查对消化道疾病的诊断和治疗极其重要。常规胃镜检查由于咽喉部表面麻醉往往不充分所引起的应激反应促使下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强和交感神经-肾上腺髓质兴奋，血清去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇有不同程度的升高，可能导致病人出现血压升高、心率加快、心肌耗氧量增大、心律失常，甚至发生心绞痛、心肌梗死、心跳骤停等严重心血管并发症[2]。不仅给患者带来了身体上痛苦，而且在精神方面也对患者造成了一定的创伤。随着大量优质药物的上市和麻醉水平的提高，无痛胃镜检查技术则大大改善患者检查过程中出现的不适症状，降低检查过程中不良事件的发生率，明显消除患者的痛苦，提高患者在胃镜检查过程中的舒适度。

以往胃镜检查常采用的是丙泊酚静脉麻醉。丙泊酚具有良好的镇静、诱导迅速、麻醉深度易于调控、苏醒迅速完全的优点，其镇痛效果与给药剂量具有明显相关性[3]。但是，丙泊酚对呼吸、心血管系统具有较为明显的抑制作用，单独使用剂量较大[4]，很容易出现各种并发症，尤其在老年患者中，并发症发生的几率明显升高。有研究表明，在胃镜检查过程中，若丙泊酚使用剂量过小，患者在操作过程会中出现应激反应，造成生命体征不平稳，易于出现并发症。但剂量过大，可引起患者麻醉深度加大，导致呼吸、循环出现过度抑制，出现低血压等副作用[5]。在临床应用中，常选择丙泊酚与一定的麻醉性镇痛药物配伍应用来增加镇痛效果。

本研究中应用酮咯酸氨丁三醇联合丙泊酚用于胃镜检查。酮咯酸氨丁三醇是可供注射的非甾体类抗炎药物，镇痛活性较强，对应激反应有较好的抑制的作用[6]。它在人体内可以转化为酮咯酸，通过后者来发挥疗效。酮咯酸可以抑制花生四烯酸或胶原诱发的血小板聚集，其作用位点是前列腺素(phenyl glycidyl ether，PGE)、花生四烯酸[7]。其抑制环氧化酶的活性，阻断花生四烯酸的代谢，从而抑制PGE的合成，降低受损组织局部PGE的浓度，减轻了外周疼痛感受器对伤害性刺激的敏感性，通过这一机制来达到止痛、抗炎的目的。酮咯酸氨丁三醇具有镇痛作用明显、无成瘾性、非麻醉性的优点，并且起效时间短，药物作用持续时间长，无明显心血管及呼吸抑制，在老年胃镜检查患者的使用中具有明显优势。

胃镜检查过程中对咽喉部有较强的刺激作用,导致机体对此作出强烈的应激反应,引起机体交感神经兴奋和垂体前叶—肾上腺皮质功能增强,改变机体的内分泌、代谢免疫功能。同时,应激反应可诱导肝糖元分解及糖异生作用增强,使血糖增高。本研究结果显示，在老年胃镜检查过程中，酮咯酸氨丁三醇联合丙泊酚可以有效抑制应激反应、维持术中呼吸、循环稳定，减少并发症的发生。

本研究结果显示，两组患者麻醉效果、术后清醒质量及不良反应发生率方面比较差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，说明丙泊酚、酮咯酸氨丁三醇联合使用，增强了丙泊酚的镇静效果，减少了丙泊酚的用量，降低了不良反应的发生率，两者联合使用的结果是，发挥协同的作用，降低不良反应、不良事件发生率，从而使得麻醉效果更加确切、安全。可能原因是，单独使用丙泊酚，而没有复合使用其他药物，要达到胃镜检查所需要的麻醉深度及要求，丙泊酚的使用量较大，由此所带来的不良反应也增加了，出现了较为明显的呼吸、心血管抑制作用。

酮咯酸氨丁三醇联合丙泊酚用于老年患者胃镜检查术，麻醉效果安全、可靠，能够有效减轻应激反应，检查过程中生命体征平稳、不良反应发生率低，值得临床推广。