李净，刘思诗，陈思，刘晓荣，邓高丕

近年随着妇科检查的普及，巨大子宫肌瘤在临床已比较少见，因巨大子宫肌瘤致排尿困难者更是罕见。现报道广州中医药大学第一附属医院（我院）收治的1例巨大黏膜下子宫肌瘤，合并感染、坏死、重度贫血，及因肌瘤水肿压迫尿道所致的排尿困难患者，并将其具体诊治过程报道如下，以供借鉴。

1 临床资料

患者 女，43岁，因无明显诱因感小便困难，点滴而出，于2018年7月22日凌晨至我院急诊就诊。患者平素月经规律，量少，色鲜红，经期3～7 d，周期28～30 d，2017年开始出现月经量明显增多，以经期第2天为甚，每日可湿透10片以上卫生巾，末次月经：2018年7月15日。孕3次、剖宫产1次、人工流产2次，现无生育要求。急查子宫附件彩色超声（彩超）示：子宫中下段至宫颈巨大实性占位（140 mm×100 mm×78 mm），肌瘤可能，内膜厚约10 mm，双附件区未见明显占位性变。双肾、输尿管、膀胱彩超示：双肾轻度积液，膀胱过度充盈，尿常规未见明显异常。急予导尿处理后收入院，患者自诉小便困难，尿痛，尿频，尿液澄清，少量阴道出血，大便正常，白带量多。查体：贫血面容，心肺查体未见明显异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，下腹部可扪及突出肿物。妇科检查：外阴已婚式，阴道内见肿物，大小约6 cm×5 cm×5 cm，质中，表面色灰白，臭秽，肿物周围扪及被压迫的宫颈外口，子宫增大，大小约15 cm×10 cm×8 cm，无压痛，双附件区未扪及包块，无压痛。2018年7月23日白带常规示：清洁度Ⅲ度；血常规示：红细胞2.75×1012/L，血红蛋白46 g/L，白细胞12.43×109/L，中性粒细胞百分比77%；尿常规示：隐血+，尿白细胞酯酶++，白细胞计数73个/μL。胸片、心电图、凝血四项（血浆凝血酶原时间、国际标准化比率、活化部分凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原）、生化八项（钾、钠、氯、总二氧化碳、总钙、尿素、肌酐、葡萄糖）、肝功能、鳞状上皮细胞癌抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125（CA125）、CA15-3、CA19-9、血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）、人乳头瘤病毒DNA分型检测、宫颈脱落细胞学检查、甲状腺功能均未见明显异常；腹部、盆腔磁共振成像（MRI）示（见图1）：子宫后壁及宫颈巨大肿瘤，考虑为黏膜下变性子宫肌瘤。初步诊断：①黏膜下巨大子宫肌瘤；②重度贫血。

治疗上，考虑到患者子宫肌瘤凸向阴道，造成瘤体坏死合并感染，每日予呋喃西林灌洗阴道，入院即予静脉滴注头孢呋辛钠联合甲硝唑抗感染治疗5 d。2018年7月28日复查血常规示：白细胞12.69×109/L，中性粒细胞百分比83.2%，遂改静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠6 d。术前予红细胞悬液共7.5 U，口服补气生血片、多糖铁复合物胶囊纠正贫血，于2018年8月1日全身麻醉下行剖腹探查术。术中见盆腔中度粘连，部分大网膜与右前腹壁粘连，膀胱后壁浆膜层粘连于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处，肠管粘连于左附件，子宫形态失常，子宫中下段至宫颈阴道上段饱满增大约14 cm×10 cm×8 cm，质软，表面光滑，宫体因瘤体挤压变形，菲薄宽大，横径约10 cm，双侧输卵管肿胀积水，大小约7 cm×2 cm×1 cm，伞端闭锁，双侧卵巢外观形态未见明显异常，遂行腹式全子宫切除+双侧输卵管切除+肠粘连松解术+盆腔粘连松解术。台下剖视标本（见图2）：肿物中上段色白质软，下段色灰黑质软，呈坏死样改变。术中出血约1 000 mL，术中输注红细胞8 U、血浆400 mL，术中补液2 100 mL，术中留置引流管，尿量约1 000 mL。术后病理示：①子宫平滑肌瘤并水肿；②慢性宫颈炎；③增殖期样子宫内膜；④双侧输卵管慢性中度炎症。术后续用头孢哌酮钠舒巴坦钠至术后第6天。术后第1天红细胞4.04×1012/L，血红蛋白100 g/L，术后第3天拔除尿管后小便正常，医嘱离院。2019年6月17日患者至我院门诊复诊，阴道残端愈合良好，无腹痛等不适，预后良好。

图1 腹部、盆腔MRI结果

图2 坏死的巨大黏膜下子宫肌瘤大体观

2 讨论

2.1 巨大子宫肌瘤的诊断与鉴别诊断 子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，巨大子宫肌瘤临床较为少见，一般指单个肌瘤超过6个月妊娠大小，或直径大于12 cm。以肌瘤与子宫壁的关系为分类依据，可以分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。其中黏膜下肌瘤使子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外压迫周围静脉导致子宫内膜静脉充血扩张，因而常引起经期延长、月经增多、淋漓出血，严重者可因长期慢性出血以致重度贫血。巨大的黏膜下肌瘤使宫腔面积增大、内膜腺体分泌增多以及盆腔充血从而导致白带增多。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内如异物，常因自身重力作用及引起子宫收缩而被挤出宫颈外口。进入阴道的子宫肌瘤可发生感染坏死，当合并压迫症状时，肌瘤血管及受压淤血，血管通透性升高，红细胞漏出及炎性渗出，继发感染。可出现下腹痛、发热及伴有恶臭的液体自阴道排出，以及白细胞等感染指标升高。巨大子宫肌瘤可压迫临近脏器，压迫直肠乙状结肠时可引起便秘；压迫膀胱时可引起尿频、尿急；压迫输尿管时可引起输尿管扩张，甚至引起肾盂积水；压迫尿道可引起尿潴留、排尿困难；此外，黏膜下肌瘤还可引起不孕或流产。本例患者症状明显，同时出现月经量增多、重度贫血、白带增多、下腹包块及排尿困难多种症状，但患者对白带异常及腹部包块并未察觉，对月经异常虽有察觉，但自认为是更年期改变，并未重视，就诊时唯独以排尿困难为主诉。患者排尿困难突然发作，胀痛难忍，辗转不安，已经导致双肾积液，膀胱过度充盈，如果不能及时就医，过度潴留的膀胱可引起疼痛、自主反应，导致呕吐、低血压、心动过缓等，还可导致尿道括约肌不可逆损伤、膀胱损伤、尿路感染、肾功能损伤等。

结合症状、妇科检查、妇科彩超及MRI，诊断多无困难，但应注意鉴别诊断，巨大子宫肌瘤应当与子宫平滑肌肉瘤鉴别，因为子宫肉瘤与巨大子宫肌瘤相似，以异常子宫出血、下腹部肿物及盆腔压迫症状为主要表现。子宫肉瘤早期诊断较为困难，血清CA125或乳酸脱氢酶常有升高，MRI常表现为T1加权像上的肿瘤内高信号和T2加权像上的异质信号[1]，同时也应留意术中冰冻病理结果，予以鉴别。还应与宫颈癌相鉴别，宫颈癌也可出现阴道出血、白带增多、阴道臭秽及尿路梗阻症状，主要通过鳞状上皮细胞癌抗原、人乳头瘤病毒DNA分型检测、宫颈脱落细胞学检查等实验室检查予以鉴别。

2.2 巨大子宫肌瘤的治疗方案 子宫肌瘤的治疗包括手术、微/无创手术及局部治疗、药物治疗等多种手段[2]，但对于巨大子宫肌瘤，治疗方式的选择多有局限。药物治疗对于缩小巨大肌瘤体积效果欠佳，且容易复发；宫腔镜对于较大的子宫肌瘤易引起子宫穿孔、破裂；经导管子宫动脉栓塞术和高强度超声聚焦消融术不易取到肌瘤组织进行病理检查；阴道手术视野小、操作空间有限，巨大子宫肌瘤通常又合并盆腔粘连，并且子宫体积大，使得手术难度增大。近年有对巨大黏膜下子宫肌瘤患者实施子宫动脉栓塞术后行宫腔镜子宫肌瘤切除术治疗的报道[3]，但其可行性与安全性仍有质疑[4]。巨大子宫肌瘤的治疗方式主要选择腹腔镜手术或开腹手术。本例巨大黏膜下子宫肌瘤由宫腔凸向阴道内，把子宫下段、宫颈撑薄，子宫组织结构变形，腹腔镜难以切除，因此选择开腹全子宫切除术。研究显示，对于直径5 cm以上的肌壁间肌瘤，行腹腔镜肌瘤剔除术时因出血较多和瘤腔缝合困难，转开腹或小切口辅助缝合的概率可高达41.4%。而腹腔镜对于体积增大的子宫行全子宫切除术是否合适意见不一，有学者认为子宫大于16孕周时不应选择腹腔镜；也有临床队列研究显示，应根据术者的经验和水平选择，不可一概而论[5]。总之对于巨大子宫肌瘤的治疗，以开腹全子宫切除术为多，当患者生育意愿强烈时，也可行开腹子宫肌瘤切除术，对于超巨大肌瘤，可予子宫动脉栓塞术后再切除子宫。

2.3 巨大子宫肌瘤的术前准备 术前应充分评估，除通过查体及影像学检查明确子宫及肌瘤大小、肌瘤分型、定位、数目、有无变性及恶变和与周围器官的关系等。还应完善血常规、凝血、肝肾功能等相关检查，以防患者因其他病因导致贫血或有急性感染等手术禁忌证。患者的术前准备主要分为五部分：一是患者巨大子宫肌瘤压迫尿道导致急性尿潴留，在接诊患者时应及时放置导尿管导尿，并间歇缓慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，内压骤降引起膀胱内出血。二是患者合并重度贫血，术前应纠正贫血，根据中国麻醉学指南与专家共识[6]，血红蛋白＜70 g/L者以输注红细胞为主要措施，同时注意补铁、加强营养。并且做好血型检查、交叉配血检查，以备术中输血。三是患者肌瘤坏死感染，因术前病灶未去除，常规抗感染治疗往往疗效欠佳，应选取级别较高的抗感染药物，并且每日阴道灌洗治疗，减小手术中感染风险。此外较长时间留置导尿管也是尿路感染的高危因素[7]，因此术前抗感染治疗应得到充分重视。本例患者可能因为巨大肌瘤压迫肠管等腹腔脏器，增加了肠壁通透性，导致肠道菌群透壁性感染，头孢哌酮等三代头孢因抗菌谱包括敏感肠杆菌科，所以效果更佳。四是患者黏膜下肌瘤体积巨大，可予药物治疗缩小肌瘤体积、减少血流供应，力求减少手术并发症。但本例患者有尿道压迫、肌瘤坏死感染、重度贫血，病程较急，故未予药物预处理。五是术前应与患者及其家属详细交代手术对生育的影响及出血、感染、子宫破裂等手术并发症，切不可贸然手术。

综上所述，应加强对妇科疾病的健康宣传教育，定期行妇科检查，及早发现疾病，避免贻误病情。对于巨大黏膜下子宫肌瘤，临床常以月经改变、白带增多、腹部包块、各种压迫症状为主要表现，当合并坏死感染时，还可出现下腹痛、发热及伴有恶臭的液体自阴道排出，以及白细胞等感染指标升高等，开腹手术是其首选治疗方式，应有充分的术前评估和完善的术前准备，结合病情和术者经验水平，选择恰当的术式，以求最大程度改善患者健康状态。