查文慧，王艳，吴富菊

胎盘绒毛膜血管瘤多为体积小的单发肿瘤，在平时的胎盘大体检查中难以被发觉。胎盘血管瘤的大小、部位及肿块内血流情况均与妊娠并发症的患病率和不良的围生期结局相关，直径≥4～5 cm者为巨大胎盘血管瘤，较少见，患病率从0.002%～0.01%不等[1]，但此时胎盘循环可能受到影响，导致母胎受损，故而可引起各种母婴合并症，如羊水过多、非免疫性水肿、妊娠合并血小板减少、心力衰竭、贫血、生长受限、宫内窘迫、早产、围生期死亡和妊娠期高血压疾病子痫前期等[2]。新生儿或围生期脑梗死，又称为新生儿或围生期中风，通常指在妊娠28周至出生后28 d之间，在某一或某些脑血管供血区内发生脑组织区域性的缺血性坏死，其发病率约为0.025%[3]。新生儿脑梗死最常见的病因为围生期窒息缺氧、严重感染、电解质紊乱等，其次是先天性心脏病、高凝状态与血栓栓塞、遗传代谢性疾病等，先天性脑血管畸形等所致新生儿脑梗死也有报告，其他原因如母体孕期吸入精神类药物也可引起新生儿脑梗死，除上述原因外，母亲患胎盘绒毛膜血管瘤也可引起新生儿脑梗死，胎盘血管瘤的血管系统弯曲伴血运丰富这一特性导致血栓形成趋势增加，故而也增加了新生儿脑梗死的可能性，也越来越受到产科医生和儿科医生的关注[4]。吉林大学第二医院（我院）收治1例巨大胎盘血管瘤致新生儿脑梗死，报告如下。

1 病例报告

患者 女，38岁，孕2产0，停经39+2周，末次月经2018年9月24日，预产期2019年7月1日，于2019年6月26日入院待产。孕期定期孕检，胎儿颈项透明层、糖耐量及四维彩色超声（彩超）均未见明显异常，免疫常规未见明显异常，无创DNA检查提示低风险，TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和其他病毒）检查未见异常。患者2018年8月于我院生殖科促排卵治疗期间发现甲状腺功能减退，遵医嘱口服优甲乐25 mg/d，孕4周起优甲乐剂量调至37.5 mg/d，孕期孕检复查甲状腺功能未见明显异常。因胚胎停育人工流产1次。入院后查三维彩超提示：胎儿头位，胎动可及，胎心率120次/min；双顶径（BPD）9.8 cm，头围（HC）33.0 cm，腹围（AC）33.1 cm，股骨长（FL）7.0 cm，羊水指数（AFI）19.1 cm，脐动脉收缩期最大流速与舒张末期流速比值（S/D）2.6；胎盘宫底Ⅱ～Ⅲ级，胎盘内见不均质回声5.2 cm×4.0 cm，内见丰富血流信号（见图1）。超声印象诊断：子宫内单活胎，胎盘内回声异常，请结合临床。预估胎儿体质量约为3 500 g。因为临床怀疑存在头盆不称，与患者及家属沟通交代病情，签署知情同意书后经选择性剖宫产手术终止妊娠。

图1 孕39+2周三维彩超图像

2019年6月27日在停经39+3周时经选择性剖宫产手术分娩一女性活婴，身长约50 cm，体质量约3 370 g，Apgar评分：1 min 9分，5 min 10分。新生儿生命体征平稳，一般状态良好，术后母婴同室。术中查看胎盘：胎盘大小20 cm×18 cm×2 cm，质量550 g，胎盘胎儿面靠近脐带处可见一大小约6.0 cm×5.0 cm的圆形突起，质硬，边界清晰（见图2），脐带长约60 cm。从胎盘上取下该肿物送病理。

该足月新生儿出生后一般状态尚可，生命体征平稳，前囟平坦，呼吸正常，频率约40次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区未见心尖搏动，心率约140次/min，心音有力，未闻及杂音。腹部柔软，未见肠型及蠕动波，检查肝脾无肿大，听诊肠鸣音正常。四肢肌张力及原始反射正常。出生后已母乳喂养，胎尿及胎便已排出。出生后24 h左右出现抽搐，表现为右侧肢体抖动，20～30 min 1次，每次持续15 s，无意识障碍，无头后仰，无口吐白沫等，转入我院新生儿科进一步治疗，镇静后抽搐动作缓解，但夜间出现血氧频繁波动，脑电图发现仍有异常波发放。监测血压、血糖正常。入科后查白细胞16.2×109/L，红细胞4.33×1012/L，血红蛋白150 g/L，钾离子5.00 mmol/L，钠离子142.0 mmol/L，钙离子1.87 mmol/L，镁离子0.82 mmol/L。其余化验结果未见明显异常。胸片提示双侧骨性胸廓对称，双肺纹理增强，气管居中，心影丰满，右侧心膈角区见结节状高密度影，双侧肋膈角锐利。脑电图监测回报：异常振幅整合脑电图，背景活动过度不连续，背景活动局部电压减低，双侧中央区尖慢波发放，左侧中央区正相尖波发放，睡眠-觉醒周期不符合当前，脑电图异常，请结合临床。腹部彩超示未见明显异常。心脏彩超示：房间隔卵圆窝处回声分离约1～2 mm，室间隔回声连续。诊断提示卵圆孔未闭。颅内血管彩超（TCCS）示：头颅检查暂未见明显异常。出生后第5天行磁共振头部平扫+弥散成像诊断提示：左侧额颞顶岛叶及左侧基底节脑干内异常改变，考虑急性梗塞所致（见图3）。新生儿筛查包括听力筛查和遗传疾病筛查结果为阴性，新生儿行为测定结果36分。给予镇静、对症支持治疗，待恢复期后给予营养脑神经及高压氧治疗。新生儿出生后第17天，查呼吸平稳，无呼吸暂停及呼吸急促，自行进乳可，排尿排便正常，肠鸣音可，营养脑神经及高压氧疗程已足，与患儿家属沟通后以新生儿抽搐、新生儿脑梗死于2019年7月15日办理出院。

2019年7月2日术后病理回报：（胎盘）符合绒毛膜血管瘤，伴钙化。在显微镜下，胎盘肿块主要由良性毛细血管增生组成，这是绒毛膜血管瘤的主要特征，在肿块中发现了许多多灶性梗死和钙化，邻近血管表现为内膜纤维蛋白沉积和早期血栓形成（见图4，封三）。

图2 术中大体标本及剖面

图3 出生后第5天头部磁共振图像

2 讨论

2.1 胎盘绒毛膜血管瘤的诊断 根据胎盘血管瘤瘤体的结构比例可分为3种类型，分别为血管瘤型、富细胞型和退化型。其中血管瘤型又可分为以毛细血管为主的毛细血管型和以血管窦为主的海绵状血管瘤型[5]。胎盘血管瘤多发者少见，体积较小的单发肿瘤埋藏在相对大的胎盘组织内，大多不易被发觉，而体积大的血管瘤直径可达5～20 cm，质地中等，表面较光滑且有一层羊膜样的透明假膜覆盖，与正常胎盘组织的界限清楚，剖面大多为暗红色，也可因夹杂着不同组织而呈黄色，或者因供血不足呈灰白色，似肝脏、脾脏切面。胎盘血管瘤可以生长在胎盘或脐带的任意部位，在胎盘上可位于胎盘内或胎盘边缘，以胎盘内多见，亦可位于母体面或者胎儿面，以胎儿面多见[6]。

目前超声检查是早期发现胎盘血管瘤最有效的方法，主要超声影像表现为：胎盘的胎儿面或母体面或胎盘边缘处可见一类似圆形的、与周围胎盘组织界限清楚的实质性包块，有假包膜，常因体积较大向羊膜腔突出[7]。蓝春勇等[8]认为应在停经18～25周进行胎儿系统检查，此时声窗较好，不易受胎儿遮挡等影响，胎盘区域的结构容易显示清晰，便于检查出胎盘的占位性病变。虽然胎盘血管瘤有比较典型的超声图像表现，但超声表现上仍需注意与副胎盘、胎盘早剥的血肿、胎盘静脉湖、胎盘附着面子宫肌壁局限收缩及胎盘下子宫肌瘤等鉴别[9]，胎盘血管瘤的最终确诊仍然依靠胎盘组织的病理检查。

2.2 胎盘绒毛膜血管瘤对母儿围生结局的影响 目前研究认为胎盘绒毛膜血管瘤肿块的部位及大小对母婴并发症的发生影响较大外，肿块内血流多少对其影响也较大，肿瘤无血流显示时无特殊并发症发生，瘤体内血流丰富并以动脉型血流为主者，易因其瘤体生长速度快对妊娠产生影响[10]。体积大、位于胎盘绒毛膜面（即母体面）、以囊性管状结构为主的血管瘤的血管最丰富，尤其富含大量静脉血管，易合并发生机制不明的羊水过多，可能是肿瘤相当于脐血管的支流致使母胎循环障碍，也可能是由于肿瘤血管渗出液体造成。有报道认为，当瘤体血管和胎儿血管相通时，血管瘤易体积过大或增长快速，就会引起胎儿血流动力学的变化，一直到超出胎儿承受这种病理性变化程度的能力时，就会引起胎儿贫血、非免疫性水肿、心力衰竭甚至胎儿死亡。较少见的瘤体位于胎盘边缘基底膜板附近的胎盘血管瘤易造成胎盘早剥[11]。

回顾胎盘绒毛膜血管瘤相关的新生儿脑梗死的病例报告和研究，根据其中一篇包含99个病例的综述[12]，发现出现新生儿脑梗死的胎盘血管瘤直径为＜4 cm、4～5 cm之间，＞5 cm的占比分别为9.0%、12.2%和78.8%。而且随着胎盘血管瘤直径的增加，新生儿脑梗死的发生率也增加。当胎盘绒毛膜血管瘤直径＜4 cm时，44%的病例出现新生儿并发症，但都有较好的围生期结局；胎盘血管瘤直径为4～5 cm时，几乎所有患者都发生围生期并发症，其中25%与死产有关；胎盘血管瘤直径＞5 cm的78个病例中，胎儿和新生儿死亡率为28.2%（13例新生儿死亡、9例胎死宫内）。总体来看，胎盘血管瘤的多种母胎并发症发生率约为50%～94%，主要包括羊水过多、胎儿生长受限、胎儿贫血和胎儿非免疫性水肿等[7]。

2.3 胎盘绒毛膜血管瘤的妊娠期管理与治疗 目前国际上对于胎盘绒毛膜血管瘤的处理尚无统一标准，临床上监测及处理标准的关键在于确定肿瘤大小、生长部位以及瘤体血供等，患者妊娠期主要的监测方法仍是彩色多普勒超声。较小的、无症状的胎盘绒毛膜血管瘤无需特别处理，可适当增加产前检查次数，可每3～4周超声监测1次。而大的（特别是直径＞4 cm）、多发或者出现母婴并发症的胎盘绒毛膜血管瘤患者则需每1～2周监测1次，主要动态监测肿瘤生长和血流情况及胎儿宫内发育状况，为改善母婴围生期预后应当选择合适时机终止妊娠[7，13]。

妊娠期胎盘血管瘤诊断后是否干预主要取决于有无并发症症状及胎龄，治疗则主要针对并发症进行治疗，孕期严密随访并定期及时孕检的大部分血管瘤患者可获得良好的母婴结局[14]。少部分有并发症的胎盘血管瘤患者，若严重并发症发生于妊娠中期或中期末，可以选择一些对症支持治疗，尽可能延长孕周；若并发症发生于妊娠晚期，则侧重考虑选择性剖宫产手术终止妊娠[15]。

在该病例中，产前超声检查发现胎盘表面有一个5.2 cm×4 cm大小的圆形不均匀混合回声肿块，内见血流信号丰富，考虑为巨大胎盘血管瘤，妊娠至足月，剖宫产术中见胎盘血管瘤生长于胎盘胎儿面近脐带根部处，单发，直径约6 cm，剖面暗红色，似脾脏切面。新生儿出生时未见明显异常，出生后24 h左右出现抽搐，表现为右侧肢体抖动，转至新生儿科治疗发现脑梗死。该孕妇产前各项检验及检查结果均未发现明显异常，未分娩前未见严重并发症的发生，新生儿转入新生儿科检查后排除了凝血异常、电解质紊乱及中枢系统感染等引起新生儿脑梗死常见因素，在其他检查没有任何阳性结果的情况下，考虑到巨大绒毛膜血管瘤有可能释放血栓前因子导致新生儿脑梗死[16]，因此推测该病例中新生儿脑梗死是由于胎盘绒毛膜血管瘤引起的。在临床上发现新生儿脑梗死时往往胎盘已经处理，再行病理检查可能性较小。将超声检查诊断结果与产后胎盘病理诊断结果进行比较，发现超声诊断符合率较高，故而彩色多普勒超声是产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤的便捷、安全、有效的方法。超声发现的巨大胎盘血管瘤可引起严重的母胎并发症，临床上需对这类患者进行严密监测，必要时行宫内干预，并适时终止妊娠[17]。