刘文华，刘婷婷

（清华大学玉泉医院，北京 100040）

下至深静脉血栓形成（DVT）是神经外科术后常见的并发症，是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔、导致静脉回流障碍，从而引起患者肢体残疾或并发肺栓塞，是术后致残和死亡的主要原因之一[1]。小儿术后通常带回深静脉置管这有利于术后护理给药，但同时由于小儿深静脉置管管腔较成人更为狭窄、易躁动、依从性和保护性差，再加上术后通常医嘱给予出凝血、脱水药物，造成血流相对缓慢。基于上述因素小儿也是深静脉血栓的高发人群，在此我们有必要深入了解并探讨小儿术后深静脉血栓发生的原因及护理要点。我院2016年1月～2017年12月共实施小儿癫痫病灶切除术91例，均行下肢深静脉置管，其中发生DVT2例，治愈2例。现将具体报告如下：

1 病例简介

病例一：患儿女4岁4月2016年10月13日以癫痫入院，各项血液生化学检查指标均大致正常并完善其余术前检查于11月7日在全麻下行右侧颞顶枕病灶切除术，术后给予积极抗炎、预防感染，11月12日下肢静脉超声提示左下肢股静脉血栓形成，给予低分子肝素钙2000 IU皮下注射抗凝治疗并嘱左下肢制动、抬高，避免挤压，禁止按摩及热敷。11月30日复查下肢静脉超声提示血栓部分再通，有极少量附壁血栓。嘱患儿可下地活动并逐渐增加运动量。12月6日再次复查血管彩超提示左侧股静脉再通。癫痫症状无发作，复查EEG提示：右侧后头部缺口节律。出院。

病例二：患儿男2岁3月2017年10月16日以癫痫入院，各项血液生化

学检查指标均大致正常并完善其余术前检查于10月30日在全麻下行左侧颞枕致痫灶切除术，术后给予积极抗炎、预防感染，11月7日查患儿右下肢略肿胀触之哭闹明显，行下肢静脉超声提示右下肢股静脉血栓形成，后给予低分子肝素钙1000 IU皮下注射并联合华法林抗凝治疗。嘱抬高患肢、制动。12月8日复查下肢静脉超声提示血栓部分再通，双下肢周长相等，右下肢无肿胀，双下肢皮温对称且正常，双足背动脉搏动正常。癫痫症状无发作，复查脑电图左侧半球电压减低，左侧枕区节律减弱。头MRI提示术后状态。出院。

表1 病例补充

2 讨 论

静脉壁损伤，血流缓慢和血液的高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素。主要表现为下肢疼痛，肿胀，浅静脉扩张，皮温增高和低热，严重会出现肺栓塞。由于下肢静脉比上肢血流缓慢，故DTV常发生于下肢。

2.1 癫痫灶切除术后并发下肢深静脉血栓的形成因素

（1）年龄：有学者研究认为，年龄越小的患儿股静脉管腔相对狭小，加上长期卧床治疗，活动量减少，易引起血液动力学改变，下肢血流相对滞缓，促使血栓形成[2]。本报告中的2例患儿为3～4岁年龄小、使用导管型号4F管腔狭小、术后卧床、置管肢体活动量较少，血流缓慢是深静脉血栓形成的诱因之一。（2）血栓发生时间：据相关文献报道显示导管作为一种异物在体内留置时间越长，对血管内皮及血流动力学的改变影响时间也将随之延长[2]。2例患儿血栓发生时间为5～8天，置管时间较长，是深静脉血栓形成的诱因之二。（3）药物因素：此报告中患儿均为神外术后，甘露醇又是术后常用降颅压药物，使用时间为术后5～7天。然而高渗药物可能引起细胞的应激反应，尤其是儿童体内免疫系统尚发育不全，易被激活炎性细胞因子和凝血途径，导致血容量不足，血液黏稠度增加，诱导血栓形成[2]。（4）机械性损伤：置管时反复穿刺造成的静脉壁的损伤使血流缓慢，血液呈高凝状态，易形成血栓。

本报告中的2例患儿血栓的发生均与上述分析因素密切相关。基于深静脉血栓的发生率和并发症，护理人员应认识其重要性，充分了解其诱发因素有哪些并如何避免发生，减少患者身心痛苦和经济损失。

2.2 预防DVT形成护理相关因素

（1）建议尽早拔出股静脉置管。常规3天内拔除深静脉置管。（2）考虑到小儿术后给药或抢救或某些经济因素，对于留置的股静脉置管要做好护理维护工作。成立静脉置管管理专业组，定期组织学习、培训，早起接受新理念、新知识、新技能，并及时传授给在科室的每一位护理人员，从而进一步加强深静脉输液的护理[5]。护士在给药结束后要做好冲封管，防止部分药液滞留在管腔内或附着于管腔壁形成蛋白鞘诱发血栓形成。（3）早期肢体活动。术后早期给予患儿双下肢的按摩、屈曲、抬高都可以不同程度的减少血栓的发生。（4）左下肢血栓较为多见，可能和左髂静脉的解剖和血流位置有关。左侧髂总静脉相对于右侧髂总静脉上升时更趋向横向方向，且左髂静脉的前部被右髂动脉横跨和压迫，后部是坚硬的脊柱，形成了自然狭窄。所以下肢深静脉置管优先选择右侧置入，可降低血栓的发生率。

3 结 论

结合2 例患儿发生股静脉血栓护理总结如下：（1）严格遵医嘱给予溶栓：确诊股静脉血栓后，遵医溶栓。低分子肝素钙2000 IU皮下注射每12小时1次，拔针后按压时间大于15秒，防止皮下出血。并行床旁双下肢静脉彩超以了解溶栓进展。（2）凝血功能指标监测每日晨起抽取导致的静脉壁的损伤，凝血项及D2血聚体标本送检。溶栓药物的最常见不良反应是出血，故每日监测凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标[3]。（3）发生股静脉血栓后，每12小时测量两腿围最粗处并做好标记。观察患肢处皮温、肿胀程度、足背动脉搏动是否有力。如果患肢围度增加1 cm、皮肤发绀、足背动脉搏动弱、呼吸异常应及时通知值班医生给予处理。（4）及时把患肢抬高25°左右，使患者的漆关节屈曲15°左右[6]。制动、禁止按摩、热水袋、适度保暖。（5）饮食护理，多为患儿提供低脂、低盐、高维生素、高蛋白的食物，可以多吃一些木耳，以降低患者的血液黏稠度，促进多饮水[4]。（6）目前暂无儿童行双下肢血液血环驱动系统装置，人工被动肢体运动及适度按摩可以取代。