韩 帅，马俊霞，黄加国

（1.山东省济南市人民医院，山东 济南 250000；2.山东省济南市第二妇幼保健院，山东 济南 250000）

食管癌是一种常见消化系统恶性肿瘤，在世界范围内发病率在所有肿瘤中分别位居第8位，死亡率在所有肿瘤中居第6位，在我国恶性肿瘤排名分别为第5位和第4位。多数老年患者就诊时已是晚期，手术创伤大，预后差，如何发现老年人早期食管癌是一项重要意义的工作，本文旨在比较白光内镜，窄带成像技术（NBI）、放大内镜（ME）、超声内镜（EUS）以及将它们几种方法联合在食管早癌发现方面的价值及差异，进而得出联合应用在早癌发现及浸润深度判断方面有无更好意义及临床价值的结论。

1 对象及方法

1.1 一般资料

研究对象为山东省济南市人民医院消化内镜中心在2017年3月～2018年3月间门诊内镜发现并经病理确诊的临床资料完备食管病变患者，数量为40例。所有患者均在临床上使用白光胃镜进行检查，发现食管粘膜的可疑病变，包括食管粘膜的粗糙、出血、小结节、微小隆起以及糜烂症状。所有患者均经过我院伦理委员会批准，并已经签署知情同意书。患者中男性30例，女性10例，患者年龄在60～71岁之间，平均年龄为（64.38±4.24）岁。

1.2 研究方法及判断标准

所有患者均有2 名两名内镜诊疗技术经验的医生采取随机、双盲法完成检查。依次用白光、NBI+ME、碘染序贯观察，白光采用巴黎分型，记录观察到的病变大体分型、边界、判断病变性质及浸润深度，最终以病理为金标准，进行比较。重点比较白光、NBI、碘染及三种联合对病变性质判断的阳性率、阳性预测值、阳性似然比、阴性率、阴性预测值、阴性似然比，并进行统计学分析。

1.3 参考标准

1.3.1 白光内镜下食道早癌分型：采用2002年巴黎分型（图1），早期食管鳞癌内镜下可分为3种类型即0-Ⅰ型(隆起型)、0-Ⅱ型(平坦型)、0-Ⅲ型(凹陷型)。0-Ⅱ型又可分为0-Ⅱa型(浅表隆起型)、0-Ⅱb(完全平坦型)型和0-Ⅱc型(浅表凹陷型)。

图1 食管癌巴黎分型

1.3.2 IPCL分型：对IPCL的观察采用日本食道协会放大内镜下JES分型（图2所示），既包含了血管形态又包括了AVA。

图2 IPCL示意图

1.3.3 碘染标准：Mori等依据颜色深浅将碘染的显色模式分为4级。

1.4 统计学方法

利用SPSS 18.0软件将本次研究中的所有数据进行统计学分析，率的比较采用x2检验，P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2 结 果

在病理确诊的30患者中，白光诊断为癌的是23例，NBI+ME诊断28例，碘染诊断癌29例，而最终的病理证实为非癌的10患者中，白光内镜将其中的4例误诊为癌，仅有6例诊为非癌，NBI+ME误诊3例，有7例诊为非癌，碘染误诊率最低，仅有1例误诊为癌，诊断非癌9例，白光、NBI+ME及碘染色与三种联合诊断癌阳性率进行比较（x2=17.26，P=0.01），四种方法在诊断癌阳性率方面差异显著有统计学意义，三种方法阳性率相互比较并分别与三者联合进行比较，三种联合诊断阳性率与白光诊断癌阳性率进行比较（x2=11.88，P=0.01），见表1，表2。

表1 不同方法检查结果统计

表2 不同方法诊断癌阳性率比较

3 典型病例分析（图3）

图3 食管粘膜内癌（m2）

a（白光）：粘膜淡红色，表面粗糙，距门齿30 cm散在片状充血水肿；NBI观察可见边界不清的灶状浅着色区域；b d（NBI+ME）：提示病变同周围粘膜界限清晰，呈茶褐色，IPCL AB分型B1型，AVA＜0.5 mm；c（碘染）：全程散在斑片状浅着色区域，距门齿25～30 cm为著；e（超声内镜检查）：小探头内镜超声提示病变部位粘膜-粘膜肌层；f（ESD）：剥离后创面。术后病理食管高分化鳞状细胞癌，累及粘膜固有层（LPM/M2）。

4 讨 论

早癌食管的定义是癌局限为粘膜层及粘膜下层，无淋巴结转移。而食管黏膜的轻度、中度和重度不典型增生由于存在恶变的可能，称为食管癌前病变。近年来，随着色素内镜(CE)、窄带内镜（NBI）、放大内镜（ME）、高清内镜、超声内镜（EUS）等新内镜技术的开展，食道早癌的发现率明显上升。诊断食管早癌后可为患者选择内镜下切除等治疗，5年生存率能够高于90%。目前EMR和ESD是早期食管癌和癌前病变的微创、有效治疗的主要手段，其远期疗效与外科手术无明显差异，但前者具有侵袭性小、并发症少、术后恢复快等诸多优点。但在我国，早癌的发现率并不高，除操作者因素，如观察不仔细，对病变认识不够外，不能熟练掌握各种先进内镜诊疗技术也起到一定的作用。国内外不同的研究对各种内镜的效果评价不一，如何寻找一个有效发现早癌的方法是摆在内镜工作者面前的一项艰巨任务。

对食管早癌患者可以对其实施常规白光内镜的诊断。在对患者进行常规诊断完成后，若发现可疑病变可以再对其实施超声内镜以及NBI内镜的诊断，这种方法能够提升早期识别食管癌的能力。而在此基础上，对患者进行多点靶向的活检，也可以明显提升早期食管癌患者的检出几率，起到早发现和早治疗的效果，这对提升患者生存率以及生活质量，均有着极高的意义，研究表明，临床诊断中，可联合色素内镜、窄带成像技术（NBI）、放大内镜（ME），超声内镜（EUS）等新兴内镜技术，多种方法进行诊断，可以使食道癌前病变及早癌的诊断率大大提高，对于减轻患者痛苦、改善食管癌愈合、减少医药支出等方面有重要意义。在目前对食管早癌患者实施临床诊断的过程中值得推广应用。