杨冠男，李承家△，鲍春龄

(1.首都医科大学附属北京康复医院,北京 100144;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

眼肌麻痹是临床上神经内科、眼科的常见疾病，多表现为眼球运动障碍、视物重影、瞳孔散大，并伴随头晕、恶心及代偿头位等临床表现[1-2]，其病因较为复杂，常见的病因有血管性、自身免疫性、占位性及代谢性等原因[3-4]，现代医学对本病的治疗尚无特效疗法，主要以改善循环、营养神经及能量合剂等方法进行治疗[5]，假如应用药物医治未得到改善，并且达到手术相关指征病人，通常会在病发半年以后实施手术医治。本研究借助于应用眼针刺激医治本病，收到了很好的成效，而且该法相对安全，现做以下报道说明。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究总计入选病例76例，为2015—2018年来自首都医科大学附属北京康复医院神经内科、中医科及针灸科的住院及门诊患者，均经神经内科、眼科专科医生确诊为眼肌麻痹，其中糖尿病眼肌麻痹患者28例，脑卒中后眼肌麻痹患者40例，外伤患者8例。采用随机数字表法，按照1∶1的比例将由随机数确定产生的治疗方案放入不透光信封中，根据拆开信封后的随机治疗方案确定组别，分为眼针组与对照组。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

依据《中医病证诊断疗效标准》[6](1994年国家中医药管理局制定)当中有关眼肌麻痹病症的诊疗准则：①眼位出现偏斜情况，病人眼睛会偏向与麻痹肌肉相背的方位；②眼球活动受限，出现阻碍，患者因为麻痹肌的影响而使其活动遭到限制；③对于第一、二类斜视角度，发现后者要超出前者；④眼性斜颈，头部会偏向麻痹肌相关作用方位；⑤出现复视现象，两眼出现重视，一变成二，借助于利复像检测，明确为麻痹肌；⑥严重者会出现头晕以及目眩现象，抑或伴有呕吐及恶心等病症。

1.3 纳入标准

①达到以上诊疗准则；②病发半年以内的患者；③年龄范围20～65岁,男女皆可；④由于下列因素而发病患者，诸如糖尿病、外伤、脑卒中以及其余不确定因素。

1.4 排除标准

①眼肌天生麻痹抑或因为颅腔内部抑或眼眶内部因占位而导致的病症、严重肌无力者、甲状腺功能异常、鼻咽出现癌变等各类因素所导致的眼肌麻痹患者；②处于妊娠时期抑或哺乳阶段的女性；③伴有心脏、肝脏、肾脏以及造血体系等主要器官产生恶性衰竭病证；④患有精神病者;⑤年龄范围<20岁抑或>65岁的患者；⑥伴有凝血功能抑或出血性病变的患者；⑦经过诊断，发现不确定性病变以及病症材料不完备者；⑧发病历程>6个月的患者；⑨身体过敏抑或使用维生素出现过敏症状患者。

1.5 脱落标准

入选之后患者未依据试验方案所标明的方法进行医治，对医治效果判断产生影响者。

1.6 中止标准

进行试验时，因为不可抗拒性原因，抑或患者出现严重负面反应者；试验流程抑或设计规划出现严重问题等状况。

2 治疗方法

对两组患者，在试验开始之前，按照不同致病原因实施医治，所应用的医治办法包括对于血压、血脂以及血糖的把控，调节营养相关神经，降低血小板凝聚性，改良循环，提升感染抵抗力以及降低颅内压力等一系列内科诊治办法。

2.1 眼针组

2.1.1 选穴 按照国家标准《腧穴名称与定位》[7](GB/T12346-2006)结合《眼针疗法》[8]相结合进行定位。

滑车神经麻痹：选取睛明、承泣、肝胆区、双侧风池、双侧太阳、双侧天柱；动眼神经麻痹：选取睛明，肝区透鱼腰、胆区透承泣、双侧风池、双侧太阳、双侧天柱；外展神经麻痹：选取肝区透鱼腰、胆区透承泣、双侧太阳、双侧风池、双侧天柱。

2.1.2 针具选择 选用直径0.25 mm、长度在范围内针灸针，通常应用一次性的，所选用的针灸针必须全身洁净，未出现腐蚀，尖端锋利且具有较大强度，韧性优良并且没有倒刺。

2.1.3 操作方法 针对于眼部相关穴位进行施针时，施针人员需要使用左边手大拇指位置对眼球实施虚压，其指甲外沿覆盖在眼眶外沿，同时进行持针时，需要使用右边手大拇指位置与食指位置，下针位置到眼眶外沿距离为，将针进行推进时，需要轻柔而且迅速有力。进针之后，可能在针柄位置进行轻刮，标准为发病眼球出现略微胀痛并伴发流泪最好，留针30 min。出针后持续向眼眶方向按压穴位3～5 min，若出现局部血肿，再进行眼周冰敷20 min，24 h后采用热敷。风池、天柱直刺2.5～4 cm，天柱穴局部酸胀感为度，风池穴得气后采用快速小幅度捻转200 r/min，力求针感向眼球方向传导。

2.1.4 疗程 每日治疗1次，1周5次，针刺40次为1个疗程。

2.2 对照组

对照组采用营养神经药物治疗，使用规格为0.5 mg的甲钴胺注射液(国药准字J20070063)进行注射，同时还需要注射规格为100 mg的维B1注射液(国药准字H41021262)，使用方法：在臀大肌部位进行肌肉注射，频次为两天1次。10次为一疗程，共治疗2个疗程。

3 观察指标

3.1 疗效判定标准

3.1.1 复视像测定 利用红镜片办法进行复视像剖析[9]：通常将红镜片旋转在右侧眼之前，在前方1 m处放置一烛光，让其进行注视，问询患者有无出现复视，进纵向还是横向类型； 基于9个注视方向，判断哪个方位分离度最为严重；四周物体图像属于哪一只眼睛。依据分离最为严重的周围物体图像位于何注视方位，归为何眼，就能够得知何眼出现肌麻痹症状。然后，再对分离最为严重的方位所看见的虚化图像和真实图像两间的距离进行测定。

3.1.2 斜视度测定 利用遮盖配合三棱镜办法，借助于三棱镜来抵消眼球移动法来对斜视度进行测定[10]。

3.1.3 临床主症积分 记分标准：严重者记为6分，中等程度记为4分，程度较小者记作2分，没有任何病症者记作0分。①出现复视状况：依据复视图像检测。根据虚实两种图像间的距离大小来判断其复视严重度：严重者超过30 cm者，中度病症范围在15～29 cm之间，轻度病症低于14 cm。②出现眼斜状况：严重者超过30°，中等程度者范围在15°～29°，程度较轻者低于14°。③出现头晕状况：严重者：必须闭上眼睛才能走路;中等程度者：经常会出现头晕现象;程度较轻者：会出现头晕却不用遮住眼睛。④出现恶心状况：严重者：必须闭上眼睛;中等程度者：会伴有恶心病症却不用遮住眼睛;程度较轻者：间或出现恶心症状。⑤眼性斜颈：程度严重者：严重向麻痹肌方向出现偏移;中等程度者：其偏移度为中等程度;程度较轻者：偏移度较小。

3.1.4 医治效果判断准则 依据诊疗效果判断准则，利用尼莫地平办法进行求算的运算公式[4]：①康复：眼睛位置恢复正常，眼球运转正常，不再出现复视；②显效：经过诊疗之后相比于诊疗之前，其病症得分降低>60%者；③见效：经过诊疗之后相比于诊疗之前，其病症得分降低29%～60%者；④无效：经过诊疗之后相比于诊疗之前，其病症得分降低<29%者。

3.2 安全性评价及不良事件判定

1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理，可继续治疗；3级：有安全性问题，有中等程度不良反应，做处理后可继续治疗；4级：因不良反应中止试验。

3.3 统计学处理

4 结果

4.1 两组患者治疗前后复视像、斜视度比较

表2可见，两组治疗前组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；眼针组、对照组治疗前后复视像距离、斜视度组内比较具有统计学意义(P<0.01)，组间比较具有统计学意义(P<0.01)，说明两组的复视像距离、斜视度均得到改善，眼针组疗效优于对照组。

表2 两组患者治疗前后复视、斜视度比较

注：与治疗前比较，△P>0.05,*P<0.01;与眼针组比较,※P<0.01。

4.2 两组患者治疗前后临床主症积分比较

表3可见，两组治疗前头晕、恶心、代偿头位等症状评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗前后组内比较差异具有统计学意义(P<0.01)；治疗后组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。说明两组治疗后头晕、恶心、代偿头位均得到改善，眼针组疗效优于对照组。

4.3 两组患者治疗前后疗效比较

组别例数头晕(分)恶心(分)代偿头位(分)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后眼针组384.37±1.381.32±0.96*4.47±1.640.47±0.86*3.47±1.720.68±1.16*对照组384.21±1.213.11±1.59*※4.16±1.422.84±1.78*※3.42±1.791.84±1.50*※

注：与治疗前比较，*P<0.01;与眼针组比较，※P<0.01。

表4 两组患者治疗前后疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

表4可见，两组总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，眼针组优于对照组。

4.4 眼针治疗安全性评价

眼针治疗过程中，4例患者共计6例出现眼周出血反应，未做特别处理，患者自行恢复，根据安全性评价及不良事件判定，属于2级不良事件，眼针疗法体现出较好的安全性。

5 验案举隅

孙某，女，42岁，2018年4月5日因“视物重影，伴左侧眼球运动障碍”1月余来我科就诊，他院诊断为海绵窦血管瘤术后、外展神经麻痹，曾采用复方脑肽节苷脂注射液、胞二磷胆碱、能量合剂、理疗等方法治疗，效果不佳，特来针灸科就诊。查体：左侧眼球外展运动不能，伴复视，情绪急躁，睡眠差，舌淡嫩苔白，脉弦细。辅助检查：复视像距离30 cm，斜视度30°。采用单纯针刺治疗，取穴：选取双侧睛明、承泣、眼针肝区透鱼腰、胆区透承泣、双侧风池、太阳、天柱，针刺后留针30 min，每日治疗1次，治疗20次后，患者眼球运动随意运动较前明显改善, 视物重影症状较前减轻，复视像距离检查为15 cm，斜视度20°；针刺40次后，眼球运动正常，复视消失，食欲、睡眠、精神状态均明显好转，复视像距离为0 cm，斜视度0°，为临床显效。

6 讨论

本病属于中医学“视歧”“风牵偏视”“目偏视”的范畴，类似于当今所提及的由于眼球麻痹所形成的复视病症。遭受风邪以及痰热等侵入机体，进而打破其协调机制，最后导致精气疏散，眼肌失去限制力进而形成眼睛肌肉麻痹病症。假如身体正气受损而变弱，导致外部邪气侵入，转移到面部位置，诱发眼疾，致使其运动受到限制，看物体一变为二。

该症发病机理较为繁杂，依据全球有关报告显示，致病因素当中所占比较高的为由下列病症等所导致，例如糖尿病与高血压、炎性病症诱发、遭受外伤以及诊治不确定因素[11-15]。导致该症的因素或许是由于眼肌自身，抑或其支配神经体系病变等，时常会出现头部眩晕、呕吐与恶心以及眼性斜颈等相关症状。

眼针疗法是彭静山教授于上世纪80年代所开创的微针疗法，具有选穴少、取穴精及针对性强等优点，本研究所选取的肝区、胆区，配合睛明、承泣、鱼腰、太阳等眼周穴位，多位于眼周和眶内，且与调节眼球运动的多条眼肌相吻合，通过对眼周穴位，尤其是对眶内穴位的针刺采用透刺法，可以增强针感，增加相应麻痹眼肌的肌力和兴奋性，使麻痹的眼肌恢复平衡，从而缓解复视症状，充分体现了穴位的近治作用；其二，与眼球密切相关的动眼神经、滑车神经、外展神经核团均位于脑干部，眼肌麻痹的产生与后循环缺血状态密切相关，本研究选取的风池、天柱两穴位于项部，可有效改善后循环血供，通过后循环血流的改善，从而缓解复视、头晕、代偿头位等相关症状[16-20]。目系亦称眼系，《灵枢·寒热病》曰：“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系。”

需要注意的是，由于本研究多在眼周及框内进行操作，因此在针刺操作的全过程要始终树立保护穴位的思想，针具的选择、刺激量的掌控、押手的作用、出针后穴位的保护同样重要。首先当选择直径较小的针具，减少针具对眼周血管的损伤；其次，针刺时手法应当轻柔为要，同时更要注意押手的作用，正如《难经·七十八难》云：“知为针者信其左，不知为针者信其右。”进针时应当充分按压并拨开眼球，采用指切进针的方式，避免伤及眼球等不良事件的产生；出针之后，应当持续向眼眶方向进行按压3～5 min，局部出现血肿者，再进行眼周冰敷20 min，24 h后采用热敷。

对于眼肌麻痹的治疗，本研究强调眼针与眼周穴位的联合应用，强调针刺手法这一核心要素在治疗中的重要作用，要严格掌握好进针的方向、角度深度以及针刺后得气的具体指征。由于眼肌麻痹的产生与微血管病变、脑干梗死、糖尿病及炎性病症等多种因素相关，今后的研究应当对眼肌麻痹的病因进行分类，引入更多可量化的客观评价指标，以揭示眼针治疗眼肌麻痹的作用机理。