李美正 邝植雄 陈健达 邝宇华 赵钻华 余天蓝

应激性溃疡指机体处于应激状态下出现的相关病变,如急性胃肠道出血、溃疡及黏膜糜烂等,严重的情况还会导致患者原有的疾病加重甚至恶化,对患者的预后产生十分不良的影响［1］。预防SU 是临床中对危重患者进行救治的一个重要环节；而质子泵抑制剂是临床预防SU 发生的常用及首选药物,有效、合理的应用PPI 预防SU 是成功治疗的关键［2］。因此,在给予患者使用PPI 预防SU 的过程中,正确的药学干预可确保PPI 用药合理性［3］。本次研究回顾性分析2019年1～8月本院收治的168例外科手术患者围术期PPI 使用情况及预防SU 的用药情况,分析手术患者围术期PPI的用药合理性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1～8月本院收治的168例外科手术患者为研究对象,其中男79例,女89例；年龄9～88岁,平均年龄(53.75±14.92)岁；平均住院时间(10.18±1.10) d。纳入标准：①临床手术、病史资料均齐全者。②住院时间＞3 d。排除标准：①入院时临床诊断存现胃肠道出血者；②存在食管炎的患者；③存在胃食管反流的患者；④既往合并出现过消化道溃疡病史者。

1.2 方法 ①回顾性分析患者的临床资料,主要包括：a.基本信息：入院诊断、住院天数、科室类别、年龄、性别、病例号及出院诊断等；b.基本手术情况：手术方式、名称、患者SU 发生的风险因素；PPI 应用情况：PPI 的用药时机、频次及疗程。②PPI 的临床用药指征［4］：患者合并出现以下任一项严重风险因素时便可以应用PPI 来预防发生SU。严重风险因素：机械通气时间＞48 h；患者出现凝血机制功能障碍：血小板水平＜50×109/L,或者患者的部分凝血酶原时间大于正常值的2 倍；患者存在消化道出血史；患者存在严重的颅脑脊髓损伤者：格拉斯哥昏迷评分≤10 分者；严重的烧伤者：烧伤面积＞30%；多发性的创伤者：创伤评分≥16 分；复杂的手术者：手术时间＞3 h 者、器官移植者；合并严重的肝肾功能不全或者衰竭者；灌注不足者：休克或败血症等；合并急性的呼吸窘迫综合征者；长时间接受肠外营养干预者；合并心脑血管意外者；高龄男性患者合并溃疡史者；严重的心理应激者。当患者合并出现下述情况时也可以考虑应用PPI 预防用药：高龄者：≥65岁、合并肠梗阻者、合并多器官功能衰竭者。存在下述任2 项潜在性风险因素者,也可以应用PPI 预防用药：患者在重症加强护理病房内的住院时间＞7 d 者；隐血阳性＞3 d；患者联合使用大量糖皮质激素时：使用剂量大于氢化可的松250 mg/d,联合使用非甾体类抗炎药物者。③PPI 用药时机及PPI用药疗程［5］：针对拟行重型及大型手术者、可能在术后并发SU 的患者,可以在患者进行手术前的7 d 开始给予口服PPI,使得胃内pH 值水平显著提高。PPI 预防SU 停止用药指征：等待患者的临床症状好转、病情开始稳定、能够耐受肠内营养、或者已经能够自主进食,或患者已经转入到普通病房之后,便可以逐渐停药。

1.3 观察指标 观察患者的PPI 应用情况；不同科室患者预防SU 发生的PPI 药物选择、应用时机、用药频次及使用疗程。

2 结果

2.1 患者PPI 应用情况 168例患者中共有47.02%(79/168)患者应用PPI 预防SU,其中,存在PPI 预防用药指征的患者有31.65%(25/79)。见表1。

2.2 不同科室患者的用药时机及疗程 79例应用PPI 预防SU 的手术患者中,术前应用PPI 的有13.92%(11/79),术后应用PPI 的有86.08%(68/79)。所有患者的平均用药疗程为4.72 d。见表2。

2.3 PPI 药物使用种类及用药频次 PPI 药物的选择主要以注射用奥美拉唑钠为主,占93.7%。见表3。

表1 168例患者PPI 应用情况(n,%)

表2 不同科室患者的用药时机及疗程

表3 PPI 药物使用种类及用药频次(n,%)

3 讨论

3.1 预防性用药情况 选取的168例患者中,预防性使用PPI 占 47.02%,其中有指征预防性用药占31.65%。有研究指出［6］,部分医院针对非重症监护病房内的患者使用PPI 常规预防SU 时,有部分是不必要的,甚至有部分属于不恰当用药。而针对患者不合理使用PPI 进行过度抑酸干预,既可能增加患者出现药物相关不良反应的风险,还会增加跟其他药物之间的互相作用,增加患者医疗负担的同时,降低患者的预后［7］。因此,对于低危患者,应严格其使用适应证,避免不必要的用药。

3.2 药物选择及用法用量

3.2.1 药物选择 口服剂型PPI 只有5例,而静脉用药则有74例,占93.67%。通常来说,首选的PPI 给药途径为口服,仅仅在口服效果不好,亦或者患者不能进行口服的时候才选择静脉注射途径给药。本次研究患者主要为术后用药预防,其适用于至少存在一项高危风险因素的手术患者。因为这部分患者在术后大部分都处于禁食状态下,不宜进行药物口服,因此,主要的使用方法为静脉给药。待患者术后正常恢复进食后,假如依然有需要继续服药、存在预防用药的指征时,可以适当的将静脉用药途径变为口服用药。

3.2.2 用药频度 奥美拉唑通过静脉注射途径给药时,常用临床量为40 mg,1～2 次/d,尤其是对于合并复杂手术及严重创伤等的高风险因素手术患者来说,需要在短时间内将胃内pH 值升高到＞4.0,此时就需要给药2 次/d。除此之外,因为大量失血或者肝功能异常导致PPI 丢失者,可以给予患者补充给药1 次。而通过此次统计,发现在预防性用药中,有预防用药指征的患者25例,而PPI 用药2 次/d 则有63例。因此对有预防用药指征的患者,也应注意规范药物的用法用量。

3.3 用药时机及疗程 研究结果显示,术前用药占13.92%,术后用药占86.08%,平均疗程4.72 d。应激性溃疡一般发生在伤后或者术后2 周内,而发生高峰期则在伤后或术后1 周内,用药时间过短可能导致患者出现消化道应激性黏膜病变,用药时间过长,可能会导致不良反应发生率增加［8］。因此,对有预防用药指征的患者,应及时跟进患者情况,避免无必要的长时间用药。

相关研究指出［8］,在所有的临床危重患者当中,有大约6%的发生程度不同的SU；有15%～50%的患者主要表现出隐性出血,有5%～25%的患者主要表现出显性出血,而有少部分患者0.6%～5.0%则表现出大出血。近年来临床发生SU 的几率不断降低,但出血后病死率很高,对患者的威胁较大。针对手术患者围术期应用PPI 预防发生SU 时,主要是针对重大手术者、合并存在高危风险因素者,并不适合常规临床应用。通常在手术后,假如患者不需要禁食、且患者同时不伴随SU 相关风险因素,不建议预防应用PPI。所以,医务人员需要在患者手术前进行SU 相关风险因素评估,评判患者发生SU 的风险程度,严格掌握应用PPI预防的临床指征,避免滥用及不合理应用。

综上所述,本院外科手术患者围术期在应用PPI预防SU 的用药过程中,依旧存在部分不合理用药情况,医院需进一步制订手术患者围术期应用PPI 预防SU 的具体用药标准及规章,并加强对临床不合理用药现象进行药学干预,从而确保PPI 的临床应用规范化、合理化。