黄肖娟 梁明启 李宁清

腹腔镜手术在80年代末便已被广泛应用于临床外科手术中,与传统开腹手术相比,其创伤性更小、恢复速度更快、术后不良反应更少,已是目前临床妇科疾病的主要手术方法。但是在手术期间,患者生理功能很容易受二氧化碳(CO2)气腹和头底脚高体位的影响而出现异常,继而降低麻醉效果。因此,临床需要寻求一种合理的麻醉方法来确保手术的成功。不少学者认为腹腔镜手术最佳的麻醉方法就是气管插管全身麻醉［1］。虽然该种麻醉方法可为手术提供良好条件,但也可能出现术中麻醉药物用量过大、术后镇痛效果差等缺点。另外,大量腹腔镜全子宫切除术患者术后会出现剧烈的疼痛感,导致机体神经内分泌系统受到一定的刺激,生理机能出现紊乱现象和应激激素水平升高现象,导致术后病情恢复缓慢。而腹横肌平面阻滞是在患者腹内斜肌和腹横肌间的筋膜平面上注射局部麻醉药物,以此阻断机体腹壁前侧的神经支配,改善切口疼痛感［2］。随着超声显像技术的不断发展和外周神经阻滞技术的不断更新,导致超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉凭借良好术后镇痛的优势备受临床青睐。故本次实验尝试对本院2019年5月～2020年3月收治的行腹腔镜下全子宫切除术患者给予超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉,取得显著效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月～2020年3月本院收治的90例行腹腔镜下全子宫切除术的患者,随机分为对照组与观察组,各45例。对照组：年龄35～64岁,中位年龄54.24岁；体质量指数20～28 kg/m2,中位体质量指数25.64 kg/m2。观察组：年龄36～65岁,中位年龄54.26岁；体质量指数22～30 kg/m2,中位体质量指数25.65 kg/m2。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①宫颈癌分期ⅠA～ⅡA,术后无需放疗和化疗；②患者自愿入选,家属在同意书上签字。排除标准：①精神疾病和认知障碍者；②心肝肾障碍和血液疾病者；③药物过敏者。

1.2 方法 对照组行气管插管全身麻醉：依照患者体质量,静脉注射麻醉诱导药物,如舒芬太尼、依托咪酯、苯顺阿曲库铵和咪达唑仑,气管插管后及时连接麻醉机通气,但在此过程中要严格控制通气频率和氧流量,并做好维持麻醉工作,所用药物为苯顺阿曲库铵和瑞芬太尼,微量泵静脉输注,同时吸入七氟烷,密切监测患者生命体征,并做好麻醉药物用量调整。观察组行超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉：行气管插管全身麻醉,方法同对照组,然后在切皮前实行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞,常规消毒、铺巾,将无菌耦合剂涂抹在超声诊断仪的探头上,并慢慢扫描患者第12 肋和髂棘之间腋中线水平侧腹壁区域,观察患者腹横肌、皮下组织等结构,平面穿刺注入生理盐水2 ml,确定穿刺针位置之后进行回抽直至无血无气,然后给予20 ml 0.25%罗哌卡因,利用超声图像可见腹横肌平面低回声梭形声影,另一侧的阻滞麻醉方法相同。

1.3 观察指标及判定标准 ①应用Ramsay 镇静评分法和VAS 分别评估两组患者术后2、4、6、24 h 的镇静、镇痛评分。其中Ramsay 评分标准为：分为6 个等级,焦虑、躁动、烦躁为1 分,安静、合作、有定向力为2 分,对指令有反应为3 分,入睡状态对刺激反应相对敏感为4 分,入睡状态对刺激反应相对迟缓为5 分,入睡状态无法唤醒为6 分,2～4 分属于镇静满意,5～6 分属于镇静过度；VAS 评分标准为：0 分为无痛,10 分为剧痛,1～3 分为轻度疼痛,可忍受,不会影响日常活动；4～6 分为中度疼痛,睡眠受疼痛影响,可忍；7～10 分为重度疼痛,无法忍受疼痛。②记录两组患者瑞芬太尼用量、按压有效次数以及不良反应发生情况,并对比。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后2、4、6、24 h Ramsay 评分和VAS 评分对比 观察组术后2、4、6、24 h Ramsay 评分和VAS 评分均明显优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术后2、4、6、24 h Ramsay 评分和VAS 评分对比(,分)

表1 两组术后2、4、6、24 h Ramsay 评分和VAS 评分对比(,分)

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组患者瑞芬太尼用量、按压有效次数和不良反应发生情况对比 观察组瑞芬太尼用量、按压有效次数和不良反应发生率均明显优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者瑞芬太尼用量、按压有效次数和不良反应发生情况对比［,n(%)］

表2 两组患者瑞芬太尼用量、按压有效次数和不良反应发生情况对比［,n(%)］

注：与对照组对比,aP＜0.05

3 讨论

据有关资料显示［3］：超声显像技术结合于麻醉技术可在很大程度上提高阻滞成功率,改善术后疼痛,减少并发症发生风险,麻醉效果和安全性相对更优。在超声技术的引导下,麻醉医师可更加清楚地观察到患者体内神经及其周边结构,直观动态地监测穿刺针的进针情况,便于准确在患者指定神经内注射麻药,增加阻滞成功的几率,减少并发症发生风险,提高镇痛效果。腹横肌平面阻滞是伴随解剖学应运而生的区域阻滞方式,对于切皮反应可起到积极的抑制性作用。超声引导下腹横肌平面阻滞技术作为新型麻醉方式,镇痛效果极佳,安全性更高,同时对机体血流动力学的影响相对更小,可在很大程度上加快患者康复速度,尤其是对于高龄患者和心肺功能较差患者来说,具有更为明显的稳定性［4-8］。另外,超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉联合全身麻醉可减少CO2对机体腹膜的刺激性,确保麻醉深度,促进患者早日下床活动,更加容易被患者所接受。

在本次实验中,观察组术后2、4、6、24 h Ramsay评分和VAS 评分均明显优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组瑞芬太尼用量、按压有效次数和不良反应发生率均明显优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),足以说明针对腹腔镜下全子宫切除术患者,临床给予超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉效果更佳,可有效提高术后镇痛和镇静效果,减少瑞芬太尼和按压有效次数,降低不良反应发生几率。

综上所述,超声引导下腹横肌平面阻滞联合全身麻醉在腹腔镜下全子宫切除术中的临床应用价值较高,值得大力推广应用。