孙美玉 姜伟 王冬颖

胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧称为脐带先露或隐性脐带脱垂,是严重威胁围生儿生命的产科并发症之一［1］。脐带脱垂不易看到或触及,诊断较为困难。本文旨在分析探讨隐性脐带脱垂的高危因素、诊断方法及处理方式,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年11月～2019年5月于沈阳市妇婴医院分娩75565例,其中隐性脐带脱垂患者189例(0.25%)。189例患者年龄21～42岁；孕周28～41+6周；初产妇163例,经产妇26例；单胎181例,双胎8例；瘢痕子宫16例；定期产检187例,未定期产检2例；新生儿体重900～4480 g,平均体重3103.77 g。

1.2 诊断标准 经阴道检查发现,胎先露下方或胎先露一侧可触及脐带血管搏动,剖宫产术中见脐带位于胎先露下方或一侧,而未能脱出于宫颈口外。

1.3 方法 回顾性分析189例隐性脐带脱垂患者的高危因素、诊断方法、治疗方式及新生儿预后等。

2 结果

2.1 高危因素 189例患者中135例有高危因素,其中33例有2 个高危因素,10例有3 个高危因素。高危因素包括胎位异常、早产、胎头高浮、胎膜早破、脐带长度＞70 cm、双胎、宫颈机能不全、前置胎盘等。见表1。

2.2 诊断方法 ①33例患者表现为胎心异常,其中16例患者存在高危因素,17例患者无高危因素。予吸氧、改变体位等积极治疗后胎心无改善。见表2。②产前超声检查发现50例患者。③内诊发现2例,均为早产、胎儿体重＜2500 g、胎膜早破患者。④104例患者于其他原因的剖宫产术中发现。

表1 189例患者的高危因素(n)

表2 33例患者胎心异常表现(n)

2.3 治疗方法 ①终止妊娠：剖宫产175例,产钳助产4例,臀位助产1例,宫口开全自然顺产1例。②待产出院：8例＜37 周患者待产出院。追踪患者结局：2例患者密切随访过程中早产、脐带脱垂行急诊剖宫产,2例患者孕足月正常分娩无脐带脱垂,4例患者妊娠足月因其他原因行剖宫产术,术中未发现脐带脱垂。

2.4 预后 189例患者中早产儿22例,妊娠足月167例,追踪至产后14 d,均预后良好。见表3。

表3 新生儿Apgar 评分

3 讨论

隐性脐带脱垂时脐带受压于胎先露与骨盆之间,若脐带受压时,血液循环阻断超过7～8 min 可胎死宫内,是严重威胁胎儿生命的产科急症,而隐性脐带脱垂不易肉眼看到或触及,诊断较为困难。临床工作时,及时诊断并及时正确处理隐性脐带脱垂可有效减少围生儿死亡,改善新生儿预后。胎先露与骨盆入口衔接不紧密存在空隙的患者,均有发生隐性脐带脱垂的可能。脐带脱垂常见的高危因素包括一般因素与产科干预因素。一般因素多见于经产妇、胎儿出生体重低(＜2500 g)、早产(＜37 周)、胎儿先天畸形、臀先露、胎产式不正(包括横产式、斜产式及胎儿位置不稳定)、双胎妊娠之第二个胎儿、羊水过多、胎先露未衔接、胎盘低置［2］。本研究中隐性脐带脱垂的高危因素分别为胎位异常、早产、胎头高浮、胎膜早破、脐带长度＞70 cm、双胎、宫颈机能不全、前置胎盘等。而54例患者无高危因素,仅在由于其他原因进行的选择性剖宫产术中发现。当先露部与骨盆入口间的空隙较大时,脐带可通过较大的间隙突出与宫颈口外,表现为显性脐带脱垂,而间隙较小时脐带无法通过该空隙而嵌顿于较小的间隙处。所有患者在待产过程中,随胎儿在宫内位置变动,胎先露与骨盆壁之间都有出现缝隙的可能,所以所有患者都有发生隐性脐带脱垂的可能,而具有高危因素的患者发生几率更高,更易发展为显性脐带脱垂,应高度重视。

结合本组资料,当出现下列情况时,应考虑存在隐性脐带脱垂：胎心于宫缩或胎动后出现胎心率突然改变。在本研究中,胎心异常主要表现为延长减速、频繁早期减速、频繁变异减速、晚期减速、细变异减少,经积极治疗胎心无改善。而内诊时发现较困难,本研究中,仅有2例是通过内诊发现。彩色超声多普勒有助于明确诊断,尤其对于未出现产兆无临床表现的患者,可以提前发现隐性脐带脱垂,并可在出现临床症状前及时处理超声检查与胎先露。超声检查于胎儿前方或一侧见到脐带声象。超声检查监测是产前确诊脐带异常的最佳方法,彩色多普勒血液显像能更直观地确定和证实二维图像所观察到的脐血管的解剖学形态特征及脐带的走行分布［3］。脐带脱垂的超声诊断标准：彩色超声诊断仪诊断胎儿脐带脱垂时,在胎先露部做纵切扫描,加上彩色取样框,在胎头的前方或侧方见到脐带血流信号,可提示胎儿脐带脱垂。彩色超声检查提示胎儿脐带脱垂的准确率高［4］。本研究中,主要通过3 种方法发现隐性脐带脱垂：内诊2例、超声50例,胎心异常33例。在临床工作中,隐性脐带脱垂难以由内诊直接发现,而出现产兆或胎膜破裂后胎心监护出现胎心异常,应警惕脐带脱垂的可能,建议所有待产孕妇常规超声检查时注意检查脐带的位置与胎先露的关系,能够及时发现隐性脐带脱垂,以期在胎心改变前及时处理,并可避免其进一步发展为显性脐带脱垂,有效地改善新生儿预后。

本研究中对于隐性脐带脱垂的处理：28～37 周胎膜未破、无产兆患者,先露与骨盆壁间间隙较大,在待产过程中脐带可能通过较大的间隙恢复正常位置,随着孕周增长先露与骨盆间隙变小,而使脐带不会再次发生发生脱垂,而部分患者出现产兆、胎膜早破隐性脐带脱垂持续存在,可使脐带受压而出现胎儿窘迫,也可能进一步发展为显性脐带脱垂。37 周前患者发现隐性脐带脱垂可继续维持妊娠状态,但需密切监护,加强宣教,患者认真计数胎动,定期复查彩超,出现腹痛、阴道流液等情况采取臀高位卧床,及时就诊。本研究中8例患者37 周前通过彩超发现隐性脐带脱垂,随访发现2例最终因早产临产、隐性脐带脱垂行剖宫产术,其余6例终止妊娠时均无脐带脱垂。≥28 周胎膜早破患者,臀高位卧床,阴道内徒手上推胎头,立即急诊剖宫产；≥37 周,无分娩先兆、胎膜未破患者,予密切待产监护后择期剖宫产；≥28 周,已进入产程,如宫口开全能短时间内能经阴道分娩,予产钳或臀位助产术,如宫口未开全短时间内不能阴道分娩,臀高位,徒手上推胎头,立即急诊剖宫产。

综上所述,所有孕妇均有发生隐性脐带脱垂的可能,而胎位异常、早产、胎头高浮、胎膜早破、脐带长度＞70 cm、双胎、宫颈机能不全、前置胎盘孕妇发生隐性脐带脱垂几率增加,妊娠末期应密切注意胎儿先露与脐带之间的关系。建议把脐带与胎先露位置关系列为超声常规检查项目,可有效提高隐性期待脱垂的诊断。不同孕周不同情况患者采取不同处理方式,可有效延长孕周,改善新生儿预后。