李华兵

(登封市人民医院，河南 登封 452470)

目前，人工髋关节置换术已在多种髋关节疾病中得到广泛应用，但由于患者骨质疏松或术者操作不当等原因，术中可发生假体周围骨折，不仅会延长手术时间，还可影响术后假体的稳定性。术中股骨假体周围骨折主要发生在股骨近端，多呈劈裂型骨折，处理不当易破坏股骨假体稳定性，严重影响患者术后髋关节活动功能。国内外研究提出采用单股钢缆做环扎固定治疗人工髋关节置换术中股骨假体周围骨折具有操作方便、稳定性可靠等优势，患者术后能够获得满意疗效[1，2]。本研究探讨钢缆环扎固定和钢板钢缆固定在初次人工髋关节置换术中股骨假体骨折患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月～2019年1月登封市人民医院收治的80例髋关节置换术中股骨假体周围骨折患者，纳入标准：经CT检查明确髋关节损伤且行髋关节置换术；首次治疗；符合Mallory提出的股骨假体周围骨折Ⅱ型。排除标准：骨密度检测值较正常值降低(1～2.5)标准差以上或伴有严重骨质疏松症者。根据术中处理方式将其分为观察组和对照组，其中观察组：男16例，女24例，年龄44～69岁，平均(65.45±6.21)岁；其中左侧6例，右侧34例；髋关节损伤类型：股骨颈骨折7例，股骨头坏死24例，髋关节发育不良19例；其中于术中扩大髓腔时骨折16例，于置入股骨假体时骨折19例，于复位关节时骨折5例；对照组：男24例，女16例；年龄42～67岁，平均(64.21±9.03)岁；其中左侧5例，右侧35例；髋关节损伤类型：股骨颈骨折5例，股骨头坏死13例，髋关节发育不良22例。其中于术中扩大髓腔时骨折15例，于置入股骨假体时骨折18例，于复位关节时骨折7例；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

两组人工髋关节置换术均采用后外侧入路，股骨假体采用生物型Spotorno(CLS)系统髋关节假体。术中发生股骨假体周围骨折时，首先采用C臂X线机检查骨折范围及严重程度，应用Mallory分型评估骨折类型，明确假体稳定性。观察组患者采用单股钢缆环扎固定，固定前预先使用模具置入髓腔中，以避免钢缆固定过紧致使骨折处塌陷。本次研究应用单股钢缆经股骨距做环形固定，可以有效防止钢缆移动错位。对于扩髓引起的股骨假体周围骨折需对骨折远端做预防性固定，避免置入假体时骨折继发性延伸，若骨折裂缝≥2 mm则加用钢缆行多股环扎固定。对照组采用钢板钢缆固定，于大转子外侧及股骨上段置入钢板，长度约为骨折段长度2～3倍，然后于大转子处、股骨近端及远端置入螺钉固定。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、手术出血量。比较两组术后1个月的并发症发生情况。比较两组术后髋关节功能、疼痛程度及股骨假体稳定性，术后1年，采用Harris量表评估术后患者髋关节功能，采用视觉模拟(VAS)评分评估疼痛程度，采用髌股适合角制定的关节X线评分评估股骨假体稳定性。随访1年，比较两组术后异位骨化情况，应用Brooker分级评价[3]，Ⅰ级：髋关节周围软组织内有骨岛；Ⅱ级：骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙>1 cm；Ⅲ级：骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙<1 cm；Ⅳ级：髋关节出现骨性强直。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中、术后指标比较

观察组患者手术时间(82.3±11.2)min，对照组患者手术时间(94.4±10.2)min，差异有统计学意义(t=8.12，P=0.004)；观察组患者术中出血量(415.6±35.5)mL，对照组患者术中出血量(492.7±21.4)mL。两组指标差异有统计学意义(t=4.52，P=0.04)。

2.2 两组术后并发症发生情况比较

术后1个月观察组发生髋关节脱位5例，切口不愈合1例，并发症总发生率为15.0%；对照组发生髋关节脱位4例，切口不愈合3例，并发症总发生率为17.5%。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.46，P=0.50)。

2.3 两组Harris、VAS、X线评分(见表1)

表1 术后两组Harris、VAS、评分比较 分

2.4 两组随访情况比较

术后1年，观察组患者股骨假体周围骨折均愈合，未见钢缆移动、脱落等情况，对照组出现3例骨折延迟愈合；观察组3例患者异位骨化，Brooker标准分级：Ⅰ级2例、Ⅱ级1例；对照组2例患者异位骨化，Brooker标准分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级1例。

3 讨论

针对假体周围骨折临床上多采用Vancouver分型，其依据假体稳定性及骨量丢失情况作为分型标准，本研究所纳入均为初次行人工髋关节置换术患者，骨折部位多发生于股骨近端，呈劈裂型，极少出现骨量丢失，因此采用Mallory分型标准[2]。根据股骨假体周围骨折部位，Mallory提出Ⅱ型Mallory骨折可以根据假体稳定性做钢缆固定，稳定性较差者可以配合使用加长股骨柄获得良好的关节旋转性。本研究中80例股骨假体周围骨折均为MalloryⅡ型，且均未影响假体稳定性，因此术中选择钢缆环形固定。另外针对此类患者临床上还有多种治疗方案，保守治疗需长期制动，患者容易发生褥疮和肺部感染，延长骨折愈合时间；形状记忆合金环抱器增加手术时间和术中出血量，不利于患者预后；钛捆绑手术费用高，临床应用受到限制[4]。钢丝捆扎容易出现移位、断裂，术后并发症较多。钢板钢缆系统固定牢靠，在临床应用较多，但这种固定方式可能会影响骨折近端的血运，导致骨折延迟愈合。而钢缆固定方便、费用低，同样具有较可靠的手术固定效果，针对发生骨质疏松的老年患者，可结合异体皮质骨板增加固定强度[5]。研究中选择单股钢缆环形固定和钢板钢缆系统治疗股骨假体周围骨折，结果显示，单股钢缆环形固定组患者手术时间和术中出血量均低于钢板钢缆系统固定组，且术后1个月两组并发症总发生率比较无统计学差异(P>0.05)，充分显示出钢缆固定的便捷性和安全性。术后1年，两组患者Harris评分、X线评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种手术方式均可以获得满意固定效果。但观察组VAS评分低于对照组，提示单股钢缆环形固定对患者创伤更小，术后疼痛程度更轻。随访1年后发现，观察组骨折部位愈合良好，术后未见延迟愈合等现象，而对照组出现3例骨折延迟愈合，提示钢缆固定对股骨骨膜破坏影响较小，联合运用生物型股骨假体有利于加快骨折愈合。利用假体置入坚固骨折内髓，外用钢缆固定骨折部位，可以有效避免假体移动，加快骨折裂缝愈合。而钢板钢缆系统固定术中部分患者需广泛剥离骨膜，造成更大损伤，影响骨折愈合。

综上所述，髋关节置换术中发生股骨假体周围骨折患者采用单股钢缆固定效果好，可有效提高股骨假体稳定性，安全性更高。