陈和清， 许秋泳， 赖亚栋， 许耀斌， 林淑惠

福建医科大学附属漳州市医院消化内科，福建 漳州 363000

食管胃静脉曲张出血是肝硬化常见的并发症和主要死亡原因之一，约50%的肝硬化患者存在食管胃静脉曲张出血[1]，首次出血死亡率为20%，再出血率为50%～80%[2]。内镜下套扎术、硬化剂、组织胶注射及联合治疗是目前国内外公认预防和治疗食管胃静脉曲张出血的有效方法，止血成功率高，疗效确切，但治疗后1年内再出血率可达18.1%[3]，为最大程度降低曲张静脉再发率、再出血率，推荐每隔1～2周进行重复内镜下治疗，直至曲张静脉消除，随后每隔6～12个月复查胃镜，有复发曲张静脉，应立即再行内镜下治疗[4]。频繁的内镜治疗降低了患者的依从性，并增加了医疗费用。如何改进传统的内镜治疗方法从而降低曲张静脉再发率，减少内镜治疗次数，最终降低再出血率是目前迫切需要解决的问题。近年来，食管胃静脉曲张出血内镜下治疗更趋于精准化、个体化。为进一步精准辨认胃曲张静脉来源支，并确保对所有曲张静脉有效封堵，我科术前完善门脉CT血管造影(CTA)，并对内镜下可疑的胃曲张静脉试穿刺观察回血情况，最大程度做到精准化。本研究通过对比传统内镜治疗组及精准断流组的显效率、有效率、再出血率、内镜治疗次数及并发症情况，评估精准断流是否有更高的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月至2018年12月我院消化内科肝硬化食管胃静脉曲张出血住院患者。纳入标准：(1)因上消化道出血住院，且经内镜证实为食管胃静脉曲张出血；(2)对内镜治疗的风险充分知情同意；(3)年龄18～80岁。排除标准：(1)既往已接受过食管胃静脉曲张内镜下治疗或外科手术治疗；(2)有内镜检查及治疗禁忌证者；(3)并发原发性肝癌或其他进展期恶性肿瘤；(4)经药物保守治疗无效需急诊内镜或介入治疗；(5)内镜检查发现食管胃底静脉曲张与消化性溃疡并存，且无法判断出血来源。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意，内镜检查前均已签署内镜检查及治疗同意书，内镜检查证实为食管胃静脉曲张出血，立即行内镜下治疗。最终纳入116例，其中精准断流组72例，传统断流组44例，两组的年龄、性别、肝硬化病因、Child-pugh分级、胃曲张静脉分型情况等见表1。两组的一般临床资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 临床资料比较

注：#两组均无GOV3型患者；*其他病因包括原发性胆汁性肝硬化、隐源性肝硬化。

1.2 主要器械与材料奥林巴斯电子内镜CV-290、COOK公司6连发套扎器、波士顿科学公司23G内镜注射针，聚桂醇(陕西天宇制药有限公司，100 mg∶10 ml)，组织胶(α-氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特医疗器械有限公司，0.5 ml)。

1.3 治疗方法

1.3.1 传统断流组：(1)胃静脉曲张：采用“改良三明治法”(聚桂醇-组织胶-聚桂醇)，聚桂醇2～3 ml，组织胶0.5～4 ml(根据胃底曲张静脉情况而定)。选择曲张程度最明显的血管注射，先用2.5 ml左右聚桂醇预充注射针鞘管，将充满聚桂醇的注射针刺入曲张静脉，避开薄弱点或出血点，助手快速推入组织胶，再用另一支注射针接着快速推注2～3 ml聚桂醇，将针鞘内组织胶推入血管。(2)食管静脉套扎治疗: 对食管曲张静脉，若有血栓头或红色征，同时行套扎治疗，若无血栓头及红色征，仅处理胃曲张静脉。

1.3.2 精准断流组：术前完善门脉CTA(见图1)，先作出曲张静脉分型，辨别血流方向，再结合内镜下所见在胃内找出曲张静脉来源支，充分将来源支静脉予“改良三明治法”注射封堵。余曲张静脉若较细小难以与黏膜皱襞分辨时，先予外鞘管触动，再注射针刺入回抽观察有无回血，若无回血则不支持为曲张静脉，有见回血说明在静脉内，拔针观察，若拔针后无出血或仅少量渗血后停止，可不再封堵，若拔针后穿刺处见喷血或涌血，仍需组织胶注射封堵(见图2)。精准断流组不处理食管曲张静脉。首次内镜治疗后1个月复查胃镜，若仍有明显曲张静脉，再次内镜下治疗，直至曲张静脉基本消退。

注：白色箭头见从脾静脉发出的冠状静脉明显扩张迂曲。

图1 食管胃底静脉曲张薄层CT重建;图2 胃底静脉曲张精准治疗A：对较细小曲张静脉穿刺可见回血；B：注射混有少量亚甲蓝的聚桂醇，再注射组织胶封堵

Fig 1 The thin-slice reconstruction of spiral CT of esophagogastric varices; Fig 2 Endoscopic selective varices devascularization for gastric varicesA: small varices venipuncture showed the blood returning; B: injection of Lauromacrogol mixed with a small amount of methylene blue， and then tissue adhesive

1.4 观察指标

1.4.1 曲张静脉再出血率： 术后3个月内随访期间再次出现呕血、黑便，并经内镜检查证实为食管胃底静脉曲张再出血；首次治疗1个月后内镜下疗效情况；3个月内内镜治疗次数；内镜治疗并发症发生情况。

内镜下疗效标准参照2009年中华医学会消化内镜学分会制定的《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》[5]：显效：消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张；有效：消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管。无效：除显效及有效外均视为无效。

2 结果

2.1 再出血情况传统断流组44例，有19例同步行食管曲张静脉套扎术。术后随访3个月，随访期间精准断流组再出血9例，传统断流组再出血12例，再出血率差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无内镜治疗失败需置入三腔二囊管病例(见表2)。

2.2 1个月后内镜下疗效情况精准断流组显效11例，有效43例，无效18例；传统断流组显效4例，有效21例，无效19例，两组显效率和有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 3个月内内镜治疗次数对比精准断流组每例患者内镜治疗次数(1.44±0.65)次(1～3次)；传统断流组每例患者内镜治疗次数(1.68±0.74)次(1～3次)，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.4 并发症情况最常见并发症为胸痛或上腹痛，精准断流组及传统断流组分别有17例、8例，差异无统计学意义(P>0.05)；其次为发热，精准断流组及传统断流组分别有7例、7例，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现术中大出血、异位栓塞、消化道穿孔等病发症(见表2)。

表2 两组术后结果对比

3 讨论

食管胃静脉曲张出血是肝硬化的严重并发症，死亡率高，且再出血率为47%～74%[6]，目前内镜治疗是公认的一线治疗方案。组织胶主要为氰基丙烯酸正丁酯，注入静脉内迅速与血液发生聚合反应，使血液固化堵塞曲张静脉。内镜下组织胶治疗胃静脉曲张出血已被证实安全、有效[7-9]。

根据李坪教授的4种曲张静脉分型[10]：静脉回流上行类、静脉回流下行类、静脉回流上下行类、静脉回流无路类，与传统断流方法不同的是，精准断流需注意辨认曲张静脉来源支，根据术前门脉CTA及术中内镜下静脉走形，将来源支充分进行组织胶栓塞。由于曲张静脉互相交通缠绕，部分患者的来源支辨认困难，对此首先注射曲张程度最严重特别是有血栓头的血管，然后仔细寻找胃内其他曲张静脉，穿刺针刺入拔针后若仍有持续出血，仍需予组织胶封堵，若无出血或仅少量渗血后停止，不再注射，尽量减少组织胶用量。食管曲张静脉来源于胃曲张静脉，将来源支封堵后，一般不需要再处理食管曲张静脉，在精准断流组的内镜随访复查时，可见食管曲张明显消退，减少了治疗费用。

本研究重点探讨精准断流的疗效及安全性。最大程度做到精准治疗，辨认曲张静脉来源支，术前需完善门脉CTA，为确保对所有曲张静脉有效封堵，我科对内镜下可疑的胃曲张静脉试穿刺观察回血情况，最大程度做到精准化。另外，通过完善门脉CTA，可发现部分患者存在胃-肾、脾-肾分流道，为防止异位栓塞，目前我科尝试使用内镜下钛夹辅助治疗，取得较好的效果[11]。对比传统断流，精准断流组内镜复查显效及有效的比例更高，特别是显效率有较大的提升，术后首次内镜复查即可见曲张静脉显著消退，术后3个月随访期间再出血比例也较低。平均内镜治疗次数精准断流组略低于传统断流组，差异无统计学意义，可能与样本量少及随访时间短有关。并发症方面，精准断流组术后上腹痛、胸部不适发生率更高，考虑可能与组织胶用量更大有关，但经抑酸、休息后大部分在术后第2天即缓解，并未出现异位栓塞等严重并发症，证实精准断流术的安全性及更高的短期疗效。需注意的是，食管胃静脉曲张的内镜下治疗风险高，一旦内镜治疗失败，可能出现难以控制的大出血，术前需有充分的准备。对于内镜下止血失败患者，首选TIPS，其次可用三腔二囊管压迫，有条件的单位也可选择覆膜食管支架治疗[12-13]。我院未开展急诊TIPS或覆膜食管支架急诊止血，对于该类患者，术中均常规备三腔二囊管，目前未碰到内镜手术失败导致大出血病例。

精准断流同传统断流一样，只是封堵了侧支循环，并无法解决门脉高压，肝硬化患者门脉高压持续存在，最终仍可能导致侧支循环的重新开放，该类患者需终身随访监测。本研究随访时间尚短，无法论证精准断流术的远期疗效，我科后续将继续随访跟踪治疗，积累更多的临床病例来进一步观察和验证。