王 佳， 汪 雯， 崔曼莉， 路 宁， 王 莉， 朱 琳， 张灵敏， 闫红林， 张明鑫

西安医学院第一附属医院 1.消化内科；2.科研科,陕西 西安 710077；3.西安交通大学第一附属医院麻醉科

1 前言

目前新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已在全球呈爆发性流行。我国经过前期严格的防控政策，目前确诊病例以境外输入性为主，提示严格的防控措施是控制疫情的有效方式。

SARS-CoV-2是一种阳性RNA病毒，与曾经流行过的MERS-CoV和SARS-CoV同属冠状病毒[1]。根据中国卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(第七版)[2]，SARS-CoV-2主要通过呼吸道飞沫、密切接触传播，在封闭环境中存在气溶胶传播的可能性。

Huang等[3]对武汉41例确诊COVID-19的患者进行分析，发现大部分患者有发热(98%)、咳嗽(76%)等上呼吸道感染症状，但有少数患者可表现出腹泻(3%)、头痛(8%)等非典型症状。美国首例确诊COVID-19的患者主要病史是干咳、恶心、呕吐，入院时并无发热，在随后的观察中出现腹部不适和腹泻[4]。另外一项描述性研究中，统计了共计1 099例确诊COVID-19患者，腹泻症状患者约占3.7%，呕吐约占5.0%[5]。在越南的一个家族聚集性感染案例中[6]，有1例确诊患者在入院前曾有恶心、腹泻的消化道症状。以上发现提示部分COVID-19患者以消化道症状为首发表现，在无发热的情况下，很有可能被分诊至消化内科门诊就诊，存在传播病毒和漏诊风险。

2 COVID-19消化内科疾病谱的变化及分析

随着疫情的爆发，我国政府采取了一系列严格的管控措施，以阻止病毒的传播，其中重要的一条措施是限制人员流动。我们汇总了三甲教学医院——西安医学院第一附属医院消化内科2020年1月23日至2020年2月29日的门诊和住院患者资料，并用2019年同期数据作为对照，以了解疫情期间医院消化内科的运行情况，从而对院内感控作出思考。之所以选择这个时间段是因为我国政府从2020年1月23日开始宣布武汉封城，自此全国各地均参考武汉，开始进行自我隔离。

2.1 疫情期间的消化内科门诊数据2020年1月23日至2020年2月29日，共计37 d，共有1 095例患者在消化内科门诊就诊(见表1)，男572例，女523例；年龄20～40岁271例，40～60岁347例，60～80岁444例，>80岁33例；疾病分布排名前6位分别是：急/慢性胃炎302例，腹痛待查145例，急/慢性肠炎143例，慢性病毒性肝炎/肝硬化75例，胆囊炎/胆管炎34例，肿瘤32例。2019年同期数据显示，共有3 011例患者在此期间就诊，男1 475例，女1 536例；年龄20～40岁1 079例，40～60岁1 293例，60～80岁564例，>80岁93例；疾病分布排名前6位分别是：急/慢性胃炎928例，急慢性肠炎745例，腹痛待查286例，息肉274例，慢性病毒性肝炎/肝硬化269例，消化性溃疡121例。从统计数据来看，由于疫情管控，门诊就诊人数从3 011人次降至1 095人次，尽管急/慢性胃炎、急/慢性结肠炎发病人数仍较多，但其总体占比明显下降，而因消化道急症就诊人数比例增加。部分慢性病如慢性病毒性肝炎、肿瘤等患者由于需要长期服药，必须前往医院就诊。同时我们发现疫情发生时，高龄患者的就诊比例较前有所增加，可能与这类患者基础疾病多，身体耐受性差有关。由于门诊统计均为初步诊断，存在漏诊、误诊的不足，因此只能说明部分问题。

2.2 疫情期间的消化内科住院数据2020年1月23日至2020年2月29日，共有75例住院治疗患者(见表1)，男43例，女32例；住院患者病种分布前4位分别是：急性胰腺炎20例，消化道出血15例，肝硬化8例，胆总管结石8例。2019年同期数据显示，共有141例患者在此期间就诊，男74例，女67例；住院患者病种分布前4位分别是：息肉35例，急/慢性胃炎23例，急/慢性肠炎18例，消化道出血14例。从以上数据可以看出，自疫情发生以后，住院患者以消化道急症为主，包括急性胰腺炎、消化道出血、胆囊炎/胆管炎等，而胃息肉、肠息肉等择期治疗未出现。肝硬化患者的占比在疫情期间略有增高，由于这类患者可能需要长期服用抗病毒药物或利尿剂，因此需要按照固定时间来院就诊。有趣的是，药物中毒(3vs1)、酒精中毒人数(4vs0)也明显减少，这是疫情管控带来的意外收获。

表1 疾病谱变化列表[n(%)]Tab 1 List of outpatient and inpatient information [n(%)]

根据数据分析可以看出疫情期间住院人数最多的病种为急性胰腺炎(26.7%)，发热是急性胰腺炎的常见表现，这意味着这类患者会因为发热被分诊至发热门诊。急性重症胰腺炎是急性胰腺炎的一种严重类型，可以导致全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和多脏器功能衰竭。急性肺损伤是急性重症胰腺炎的常见并发症(见图1)，因此这类患者可能会因为肺损伤而被误诊。在核酸检测结果出来之前，鉴别诊断主要依靠流行病学史、临床表现和CT。因此发热门诊的作用至关重要，它不仅是对可疑患者进行详细的流行病学调查，同时也需要对多种可能导致发热的疾病进行鉴别，同时鉴别的过程应迅速、准确，以免延误患者治疗。

图1 急性胰腺炎患者合并肺损伤的CT表现

3 院内防控措施

以上数据可以看出，尽管受到COVID-19疫情及政府政策的影响，医院的就诊人数明显下降，但平均每日仍有30多人在消化内科门诊就诊。从COVID-19的临床表现来看，有部分患者可能以腹泻、呕吐等消化道表现为首诊症状到消化内科就诊，同时还存在感染者或疑似患者需要急诊内镜治疗的情况，因此对消化内科门诊和病房的管控提出严峻的挑战。为预防COVID-19院内感染发生，我们制定了一系列的防护措施，因此总结我们的防控经验，希望为同行的工作提供参考。

3.1 设立发热门诊在疫情发生之初，医院成立了发热分诊台和发热门诊。发热门诊包括两个，分别是特殊发热门诊和普通患者发热门诊，其中接诊疑似患者的特殊发热门诊需与其他门诊隔离开，有单独的出入口，可以直通隔离病房。发热分诊台是所有来院患者就诊的第一步，在这个步骤中，需要完成对患者的体温、症状和初步流行病学的调查。对于体温≥37.3 ℃且有流行病学史的患者，由门诊分诊台分诊至发热门诊就诊。体温≥37.3 ℃但流行病学史不明确的患者，需要进行病情评估，对于急危重患者，直接送入急诊抢救室，如检查发现患者为疑似病例，则就地隔离治疗，启用备用抢救室救治其他患者；对于亚急症、非急症患者则进入普通发热门诊，经过详细的流行病学调查和部分检查(胸部CT)后，认为是疑似感染的患者，经过单独通道送入隔离病房，对于明确排除的患者，安排至其他相关科室就诊。所有来院的患者及陪同人员必须全程佩戴口罩，且保持与他人之间的间距。每一例来医院就诊的发热患者，均经过两道程序(预检分诊和发热门诊)后，才能到达普通科室。

3.2 消化内科门诊和病房的管理以体温和流行病学调查作为排除标准并不完全准确，根据目前已有的临床病例资料可以发现[7]，并不是所有的患者均出现发热，也有患者不能明确描述其接触史，此外还有一部分无症状携带者可能作为陪同者或因既往的慢性病来医院就诊，这部分人员可能会成为院内潜在的感染源，需要严格把控门诊和病房的管理。对于消化内科门诊的医护人员，穿戴工作服、隔离衣、隔离帽和医用外科口罩(如果N95口罩容易获得)；由于13C/14C呼气试验并非急诊检查，在患者呼气过程中无法佩戴口罩，且易产生气溶胶，因此我们暂停了此项检查；每日使用紫外线进行2次空气消毒，在接诊患者过程中注意开窗通风，对于地面、墙壁、桌面使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭或喷洒消毒，消毒作用时间不应少于30 min[8]。对于住院的患者，保证单人单间，谢绝探视，无法自主活动的患者，可以有1名陪同人员，并对患者、陪护人员每日监测体温；所有住院患者住院期间需佩戴口罩。医护人员应关注患者及陪同人员的心理，及时进行COVID-19科普，降低患者的恐惧心理。

3.3 消化内镜管理消化内镜是一个可重复使用的侵入性诊治工具，经内镜检查感染幽门螺杆菌、乙型病毒性肝炎的报道时有发生。在目前形势下，减少非急诊内镜下诊疗是降低COVID-19传播的方式，但对急诊患者进行内镜诊疗过程中仍存在暴露风险，因此规范的内镜清洗消毒是预防和控制感染的关键。由于内镜检查是气溶胶暴露的高风险操作，在为患者进行内镜检查前，我们会再一次对患者进行筛查，主要是询问症状、调查流行病学史，最重要的一步是完成胸部CT检查，尽管关于CT是否能早期发现COVID-19尚无定论，但通过CT检查可以帮助医师排除肺部有感染的患者。

在整个内镜清洗消毒流程中，涉及操作人员的防护、设备清洗消毒、用物清洗消毒3个方面。在人员防护方面，首先所有人均需要进行感控培训，熟练掌握如何正确穿脱隔离衣，操作者和配合护士佩戴专用防护口罩，佩戴护目镜，穿隔离衣，带双层手套，同时减少操作间内人员数量。在内镜消毒方面，目前已知乙醚、75%酒精、含氯消毒剂、过氧乙酸均可灭活SARS-CoV-2，因此我们选择0.2%～0.35%的过氧乙酸浸泡消毒[9]，终末漂洗后使用75%的酒精进行灌注。内镜检查前在吸引瓶内倒入含氯消毒液。各类消毒剂的洗消效果如何尚需要进一步研究。

3.4 网络问诊受到COVID-19疫情的影响，门诊和住院患者的人数均明显下降，同时为响应政府“少出门”的建议，普通患者和慢性病患者减少到医院的次数，为了不影响这类患者就诊和治疗，我国多家医院开通了网络问诊服务，该项服务是免费的，患者通过手机APP选择医院、科室和医师，可以用图文或视频的方式与医师在线交流，也可以在线提供处方和药物配送服务，减少公众因外出就诊造成交叉感染的风险。截至撰稿时，我科已完成1 000余例线上问诊，初步统计通过线上方式就诊的患者中，47.8%的患者因反酸、烧心等胃食管反流病症状就诊，有23.2%的患者因腹胀、腹部不适等急慢性胃炎的症状就诊，12.4%的患者因腹泻、便秘等功能性肠病就诊，以上患者的症状均较轻微，但由于线上问诊无法查体或进一步完善相关检查，因此均为初步诊断。此外还有部分患者因对COVID-19疫情恐惧而进行线上咨询，医师可以通过线上方式进行科普、防护咨询、心理护理等工作。尽管线上医疗存在一定的局限，无法完全取代传统就诊方式，但不能否认互联网医疗在此次疫情中发挥了十分重要的作用。同时线上医疗方式对于慢性病的管理方面可以发挥更大的优势作用。

目前，我国的每日确诊/疑似人数均明显下降，这与我国政府积极采取应对措施有直接关系。通过封城和自我隔离的保护措施，切断传染源和传播途径，但隔离并不意味着失去人身自由，人们依然有获得医疗保障的权利，可以选择去医院或线上医疗方式进行就诊、治疗。医院作为病毒传播的高危场所，需要严格管控，防止院内感染的出现，在COVID-19疫情期间我院未发生院内感染，因此我们总结管理经验，希望能够为疫情防控提供支持。