杨正 刘晓林

[摘要] 脑心综合征（cerebrocardiac syndrome）是一种严重的卒中并发症，具有高的发病率和致死率。该文旨在探讨急性脑梗死的心肌酶谱及心电图的特点，然后进一步研究早期脑梗死心肌损伤的实验室检查方法及临床表现和最终的治疗方案。具体的目的：通过详细的研究早期脑梗死患者和心电图以及心肌酶谱的关联，探讨急性期脑梗死患者预后的相关情况;同时可为患者急性期脑梗死后心肌损害的预防及诊断提供新的思路。

[关键词] 脑心综合征;心电图的变化;心肌酶谱;LDH;CK;CK-MB

[中图分类号] R743          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）02（b）-0192-03

New Progress in the Study of Brain-heart Syndrome

YANG Zheng1，2， LIU Xiao-lin2

1.Graduate School of Bangbu Medical College， Bangbu， Anhui Province， 233000 China;2.The First Affiliated Hospital of Bangbu Medical College， a. Department of Neurology， Bangbu， Anhui Province， 233000 China

[Abstract] Cerebrovascular syndrome is a serious complication of stroke with a high morbidity and mortality.The purpose of this paper is to investigate the characteristics of myocardial enzyme profile and electrocardiogram of acute cerebral infarction， and then to further study the laboratory examination methods， clinical manifestations and final treatment of myocardial injury in early cerebral infarction. Specific objective：To explore the prognosis of patients with acute cerebral infarction by studying the correlation between early cerebral infarction patients and ecg and myocardial enzyme profile in detail.At the same time， it can provide a new idea for the prevention and diagnosis of myocardial injury after acute cerebral infarction.

[Key words] Cerebral heart syndrome; Electrocardiogram changes; Myocardial enzyme spectrum;LDH; CK; CK-MB

脑梗死的急性期会不同程度地影响到患者的心脏功能，引起心律失常以及心肌损伤，最终很可能会发展成为心衰终末期，可以明确的是，在疾病的进展中心电图与心肌酶谱会有一定程度的异常表现。如上述脑部病变而致使的心脏系统损伤统一称之为脑心综合征。而且在1947年左右，科学家拜尔等人就率先提出了一个观念，即是中枢神经系统疾病可能会引起心电图的变化。同时也有记录描述“蛛网膜下腔出血”与心电图的联系，而后又陆陆续续报导脑血管意外、颅内压力异常增高和颅脑肿瘤等外因引起心电图的变化。与此同时，当下临床研究表明，急性期脑梗死发生以后脑心综合征是最为高发的一种疾病，还有证据显示此种并发症会很快地加重患者病情，从而危及到患者的生命安全。因而临床医生务必做到积极预防，一旦明确诊断，立即予以对症处理。故而该文从脑心综合征的发病机理以及实验室检查等多个角度分析，归纳出条理清晰的治疗方案，进而进行简要综述，最终的目的是进一步提高我们临床医生对脑心综合征的鉴别诊断及临床治疗手段。

1  脑心综合征

腦梗死引起继发性的冠状动脉收缩;笼统描述为各种类型的神经系统疾病包含急性脑卒中、脑实质损伤、颅内占位引发的颅内压增高等引起的严重的心脏损伤[1-2]。当前得到主流认可的诊断标准是Mayo Clinic提出的：脑心综合征是因为脑实质的损伤导致心脏在极短的时间里表现出的心室壁收缩舒张功能的显著减退，而且还可能会伴有心尖部的室壁异常运动等临床表现，而上述的这些异常症状在疾病后期复原的一组临床综合征[3-4]。

2  脑心综合征的发病机理

2.1  脑的直接控制

由于大脑组织对心脏有直接的调控机制，所以在脑组织的不同部位损伤可以在心电图上有不同的表现。心脏的异常反应可由下丘脑的后区和外侧区损伤引起，而且属于脑干的延髓是心跳呼吸的控制中枢，以及中央的灰质也会对心脏的搏动起到非常直接的影响。上述这些部位在损害之后，大多数都会出现心律失常。

2.2  神经体液因素

关于急性期脑梗死所导致的心脏功能障碍，现有的研究解释为可能与大脑的脑干网状结构、丘脑以及边缘系统等植物神经功能失调有关，也有可能与神经体液调节机制紊乱有关系[5]。比如，基底节区、丘脑和脑干部位（中脑、脑桥、延髓）在发生梗死之后，就会因为缺血缺氧很快导致脑损伤部位水肿，极大可能会使脑损伤进一步加重，进而导致机体的自主神经受损害，同时引起交感、副交感神经的功能障碍，最终导致心脏神经受损。但现有的研究表明神经性的心肌损害是脑心综合征之后心功能不全最严重的表现。它是由心脏交感神经过度释放儿茶酚胺所致，并以组蛋白为特征。心内膜收缩功能障碍最直接的原因即是心肌细胞的损伤。而心肌的损伤则广泛认为是因为中央的交感神经频繁刺激所致，与内分泌功能紊乱也有不可分割的关系。并且，急性期的脑梗死发生后，人体的肾上腺会在应激的状态下，导致儿茶酚胺、肾上腺素大量分泌，最终导致神经体液调理错乱[6]，以上描述也体现在以交感神经的功能过度激活，而迷走神经受到抑制，最终导致心血管收缩异常增强，主要为冠状动脉的挛缩，抑制了心脏的传导系统，如不加以对症治疗，最终多数会导致心肌的损伤。

2.3  细胞因子

急性脑梗死发作时，血液ET指标升高，它既具有短时间急剧收缩血管的功能，当达到一定浓度时也有抑制心肌细胞乳酸转运的作用。简而言之，类似ET的这类细胞因子会加速患者的疾病进程。

2.4  血电解质及炎性介质

现阶段的研究示，脑性盐耗与脑心综合征有很大的关联，据统计当脑梗死患者并发心脏功能障碍时约有1/3的病患会发生低钠血症。脑心综合征发生后多数会发生血中钠、钾、镁的代谢紊乱。同时在脑实质受损的情况下，例如血栓素A2、前列环素等炎症介质也会一定程度的改变，而上述的这些变化均会引起心肌的损伤。

2.5  基础疾病和病理基础

在老年人群中，患有高血压、高血糖、高血脂以及动脉粥样硬化的人发生脑心综合征的概率比较高[7-8]，进而我们可以知道在发生急性脑梗死，再同时患有上述疾病更易诱发心血管的异常情况。

2.6  其他原因

如急性脑梗死过程中颅内压的升高、血压血糖的应激性升高，均会在一定程度上加重心脏负荷，进而诱发心脏疾病。

3  脑心综合征的心电图以及心肌酶谱表现

一般情况下，脑心综合征主要描述是急性期脑梗死之后发生的心脏功能异常，还有另外一种可能就是患者发生急性脑梗死的同时并发了心脏的功能异常。学术上早证明心脏异常有心电图改变、心律失常、心肌收缩带坏死、心肌酶轻度升高以及收缩期和舒张期，而且危重患者还会快速出现心功能不全[9-10]。 在临床上有时候会因为脑部症状的明显体征，忽略了心脏的疾病进程，最终错失对于脑心综合征的最佳治疗时间[11]。

3.1  心电图

近年来有实验表明，脑实质损伤引起的心电图变化，大多表现在波型的变化，在切除神经节后，心电图变化会迅速恢复。心电图的异常大概在脑卒中后12 h开始发生，而且心电图的异样代表性的表现为可逆性左室壁运动异常、广泛的T波倒置与延长的QT间期，以及波形的改變，上述的这些改变大概都会持续1～2周;此外，心电图的变化程度和脑梗死的部位有很大关联，例如丘脑的损伤多会有窦性心动过缓，而脑干（中脑、脑桥、延髓）的损伤多会有心房颤动。

3.2  心肌酶谱（LDH， CK， CK-MB）

有数据显示，临床上约有60%的患者在急性脑梗死的情况下会有心肌酶谱的异常，主要体现在以下3个数值上：乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），通常情况下心肌酶谱的变化会与患者病情呈现正相关趋势。同时有关脑心综合征的研究表明心肌酶谱是急性期脑梗死的独立危险因素，它可以检测左心室的收缩舒张功能，故对心肌酶谱进行动态监测具有较高的临床意义。

4  脑心综合征的治疗

当下关于脑心综合征的治疗指南仍没有定论[12]，临床中，在实际处理该疾病时应当时刻关注脑梗死患者的心电监护仪，它可以最快速地反馈给我们医生患者心脏的变化，一旦考虑可能是脑心综合征就应当及时地接受心电图及心肌酶谱的检测。尽可能地做到脑心同时治疗，并且在防治血电解质紊乱的同时，可以酌情使用加强心脏功能的药物，尽我们最大的能力去避免减轻患者的心脏负荷[13-14]。

4.1  积极的寻找原发病因

在对症治疗以及使用改善脑循环，降低颅内压等药物后，急性脑梗死患者的心电图改变也可随着原发病的好转而渐渐恢复正常。

4.2  积极保护心脏功能

对心脏功能受损患者，应注意液体入量和液体速度，针对情况不同，调整脱水剂的用量，以达到降低心脏负荷的目的，进而避免发生心力衰竭。而针对病房中不明原因的血压升高也可以适量使用例如呋塞米等利尿药，但一定注意使用频次，因为可能会导致低钾血症等血电解质的紊乱。

4.3  药物的对症使用

β受体阻滞剂[15]可以有效地改善心肌细胞活性，进而维持心脏正常收缩舒张，从而达到降低脑心综合征发生的概率。例如前列地尔可一定程度地修复心肌损伤，使患脑心综合征的患者从中获益。

5  总结

当下，一线医生已密切关注脑心综合征，并且发病机制和治疗方案也取得了巨大的进步，可是我们也应该了解关于该病目前还存有很大的争议，因而在确切的发病机理还没达成共识时[16]，在临床的治疗上暂无统一的治疗指南。所以，脑心综合征的未来研究，对降低脑梗死患者的病房死亡率以及改善患者的预后都具有很大的临床意义[17-18]。

[参考文献]

[1]  张允，陆学胜，张燕，等.缺血性脑卒中急性期血清肌钙蛋白Ⅰ升高的临床意义[J].实用临床医药杂志，2015，19（21）：9-12.

[2]  张鉥缨，李钢.脑梗死合并心肌梗死1例并文献复习[J].中国实用神经疾病杂志，2015（17）：115-116.

[3]  吴卫娟，孟然.脑梗死并发脑心综合征的研究进展[J].中华临床医师杂志， 2017，11（1）：91-94.

[4]  Mierzewska-Schmidt M， Gawecka A. Neurogenic stunned myocar-dium-do we consider this diagnosis in patients with acute centralnervous system injury and acute heart failure[J]. AnaesthesiolIntensive Ther， 2015， 47（2）： 175-180.

[5]  Mierzewska-Schmidt M， Gawecka A. Neurogenic stunned myocar-dium-do we consider this diagnosis in patients with acute centralnervous system injury and acute heart failure[J]. AnaesthesiolIntensive Ther， 2015， 47（2）： 175-180.

[6]  Y-Hassan S. Acute cardiac sympathetic disruption and leftventricular wall motion abnormality in takotsubo syndrome[J].Acute Card Care， 2015， 17（1）： 24-25.

[7]  胡广，马铭.急性脑卒中致脑心综合征210例临床分析[J].中国伤残医学， 2008，16（4）： 77-78.

[8]  钟晓闵， 蒋晗. 103 例急性脑血管病患者的心电图改变与预后相关性分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（12）：2021.

[9]  Pereira VH，Marques P，Magalh■es R，et al.Central autonomic nervous system response to autonomic challenges is altered in patients with a previous episode of Takotsubo cardiomyopathy[J].Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2015，（2）：152-163.

[10]  Mierzewska-Schmidt M，Gawecka A.Neurogenic stunned myocardium - do we consider this diagnosis in patients with acute central nervous system injury and acute heart failure？[J].Anaesthesiology Intensive Therapy，2015，47（2）：175-180.

[11]  魏勇.急性脑卒中患者发生脑心综合征的临床特点及对预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016（2）：97-99.

[12]  Wang Y，Men M，Yang W，et al.MiR-31 Downregulation Protects Against Cardiac Ischemia/Reperfusion Injury by Targeting Protein Kinase C Epsilon （PKCε） Directly[J].Cellular Physiology & Biochemistry，2015，36（1）：179-190.

[13]  Xu Y，Zhu W，Wang Z，et al.Combinatorial MicroRNAs Suppress Hypoxia-Induced Cardiomyocytes Apoptosis[J].Cellular Physiology & Biochemistry International Journal of Experimental Cellular Physiology Biochemistry & Pharmacology.2015，37（3）：921-932.

[14]  李洋阳，吴卫娟，孟然.脑梗死并发脑心综合征的研究进展[J].中华临床医师杂志，2017，11（1）：91-94.

[15]  Ozeke O， Kirbas O， Karabulut O， et al.“My heart isburn ing”：Takotsubo broken heart syndrome[J].Am J Emerg Med，2016，34（7）：1305.

[16]  李洋阳 ，吴卫娟，孟然.脑梗死并发脑心综合征的研究进展[J]. 中华临床医师杂志，2017，11（1）：91-94.

[17]  张迎生，罗云.牛津郡社区卒中项目分型对进展性脑梗死的预测作用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（16）：1927-1930.

[18]  李宁，滕飞，陈玉辉，等.缺血性卒中后痉挛发生情况及预测因素分析[J].中国卒中杂志，2016，11（6）：443-448.

（收稿日期：2019-11-18）

[作者簡介] 杨正（1994-），男，安徽滁州人，硕士在读，住院医师，研究方向：脑心综合征。