袁瑞丽，杨云娇，李菁

抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关性血管炎(ANCA associated vasculitis，AAV)是一种可以累及肾脏、耳鼻喉、肺等全身多脏器的系统性血管炎。根据2012年Chapel Hill分类，主要分为显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)、肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomat-osis with polyangiitis, EGPA)[1]。AAV首选治疗药物为糖皮质激素和环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)，在治疗过程中患者常发生感染，死因以感染为首要因素[2]。AAV患者发生感染与淋巴细胞下降有关[3]，本研究分析不同程度淋巴细胞减少及CD4+T细胞下降与死亡的相关性，同时分析患者的感染病原学。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

根据1990年美国风湿病学会(ACR)血管炎分类标准[4-5]GPA符合2条以上：(1)鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；(2)胸部X线异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞；(3)尿沉渣异常：镜下血尿(>5个红细胞/HP)或红细胞管型；(4)病理：动脉壁、动脉周围或血管外部局域有肉芽肿炎症。EGPA符合4条以上：(1)哮喘；(2)外周血嗜酸性粒细胞增多，>10%；(3)单发或多发性神经病变；(4)游走性或一过性肺浸润；(5)鼻窦病变；(6)血管外嗜酸性粒细胞浸润。按照2012年Chapel Hill血管炎会议分类标准[1]，MPA符合：坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，主要影响小血管，可累及中小动脉；坏死性肾小球肾炎非常常见；常见肺毛细血管炎；缺乏肉芽肿性炎症；核周型ANCA阳性。

收集符合AAV诊断并使用激素和/或CTX治疗后发生感染住院的患者共78例。ANCA阳性，但不满足MPA、GPA或EGPA其中任何一种分类的血管炎归类为AAV。

排除标准：非使用激素和/或免疫制剂后发生感染住院，或者死因与使用激素和/或CTX后感染无关的患者。排除5例诊断时并发感染的AAV患者，1例胆源性胰腺炎，1例心源性猝死，4例自动出院后失访的患者。

1.2 数据收集和分层定义

收集患者住院期间血常规检测的淋巴细胞绝对值，将淋巴细胞最低值连续两次符合≥0.8×109/L、0.5～0.79×109/L、0.3～0.49×109/L、<0.3×109/L分为无下降、轻度、中度和重度下降；并将患者住院期间检测的CD4+T细胞计数，按≥500×106/L、200～499×106/L、<200×106/L分为无减少、轻度和重度减少。

记录患者年龄、病程、起病时伯明翰系统性血管炎活动性评分(BVAS)、起病时血清肌酐值及24小时尿蛋白定量、发病初到住院时激素使用时间、环磷酰胺累计剂量及患者转归。病原微生物感染定义为：有临床症状、微生物培养或血清学检测阳性结果、与症状符合且有相关治疗措施。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者情况

本研究共纳入67例患者，年龄(62±14)(25～84)岁，病程(19±38)(0.3～211)月，住院时间(29±18)(1～94)d；女性39例，男性28例；MPA 37例，GPA 12例，AAV 18例，无EGPA患者。存活44例，死亡23例;两组MPA为22例比15例，GPA为10例比2例，AAV为12例比6例；呼吸道感染40例比22例，泌尿系统感染4例比1例，血液感染0例比3例；透析治疗4例比12例。病程中所有患者均使用了激素，其中61例使用环磷酰胺，16例使用雷公藤，3例使用甲氨蝶呤，2例使用美罗华，2例使用吗替素考酚酯，2例使用他克莫司，2例使用环孢素A。

存活组及死亡组平均年龄、病程、住院时间、起病时BVAS、起病时血清肌酐值及24 h尿蛋白定量、CTX累计剂量、激素使用时间均无差别(表1)，临床诊断类型也无差异。淋巴细胞减少在两组间存在显著差异(P<0.001)；其中38例检测了T细胞亚群，两组间CD4+T细胞计数下降存在显著差异(P=0.003)(表1)。

所有患者按照淋巴细胞减少的程度进行分组比较，病程、CTX累计剂量和激素使用时间均无显著差异(表2)。

2.2 感染病原学

对死亡患者的感染病原学进行分析，发现病原微生物以巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)最为多见(15例，淋巴细胞减少不同程度三组分别为4、5、6例)，其次为鲍曼不动杆菌(共12例，三组分别为0、4、8例)、肺炎克雷伯菌(11例，三组分别为1、4、6例)、铜绿假单胞菌(10例，三组分别为2、4、4例)、白色念珠菌(8例，三组分别为0、2、6例)、黑曲霉菌(7例，三组分别为2、1、4例)、卡氏肺孢子虫(PCP)(6例，三组分别为1、1、4例)和屎肠球菌(4例，三组分别为0、2、2例)。其中淋巴细胞中度和轻度下降者最常见CMV感染，淋巴细胞重度下降者最常见病原学为鲍曼不动杆菌(图1)。

表1 AAV并发感染患者一般情况及临床表现Table 1 Demographic data and clinical manifestation of AAV patients with Infection

BVAS:伯明翰系统性血管炎活动评分；CTX:环磷酰胺；*淋巴细胞大于0.8×109/L组无死亡，故将此组与0.5～0.79×109/L合并

表2 淋巴细胞减少分组病程、CTX累计剂量和激素使用时间比较Table 2 Comparison of disease duration, cumulative dose of cyclophosphamide, duration of steroid use amongthe patients with different levels of lymphocytopenia

2.3 死亡风险因素分析

校正年龄和性别后，按照淋巴细胞减少不同程度进行多因素COX模型死亡风险预测分析，发现重度淋巴细胞减少HR为5.23 (95%CI：1.68～16.31，P=0.004)，中度淋巴细胞减少HR为3.87 (95%CI：1.03～14.54，P=0.045)(表3)。因仅有38例患者检测CD4+T细胞计数，数据例数较少，故未对CD4+T细胞计数进行多因素分析。

表3 多因素COX模型死亡风险分析Table 3 Multivariate Cox analyses for risk of death

a:每增加一个单位；b:女性比男性；c:淋巴细胞<0.3×109/L比≥0.5×109/L；d:淋巴细胞0.3～0.49×109/L比≥0.5×109/L

3 讨论

激素及免疫抑制剂的使用使AAV患者的长期生存率有了显著提高，但感染作为AAV治疗药物的不良反应，成为患者死亡的主要原因之一[2, 6-9]。淋巴细胞及其亚群，尤其是CD4+T淋巴细胞的下降，除了与治疗有关，也与感染的风险增加相关，这些已在HIV感染患者及其他免疫力低下(如化疗或器官移植后)的患者中得到证实[3, 10-12]，淋巴细胞低于0.3×109/L时，需要采取预防感染的措施。目前关于AAV感染后淋巴细胞减少程度与死亡风险的研究较少，本研究发现患者淋巴细胞及CD4+T细胞减少与死亡相关，多因素COX模型分析发现淋巴细胞中重度减少是死亡的风险因素。

图 1死亡组患者感染病原学

Fig1Pathogens in the death group with different levels of lymphocytopenia

CMV:cytomegalovirus; PCP:卡氏肺孢子虫

长期使用激素及CTX为AAV患者发生淋巴细胞减少的危险因素[11, 13-14]，但本组患者比较了病程、入院前使用激素时间及CTX累计剂量发现上述因素在不同淋巴细胞下降组别间均无差异。CMV等感染因素也可以抑制骨髓造血[15]，考虑患者在住院期间，可能由于其他因素，如严重感染等，导致淋巴细胞的进一步下降。

死亡患者淋巴细胞重度减少组中，鲍曼不动杆菌感染占首位；但在整体死亡组中，最常见的感染微生物为CMV。对免疫抑制状态的患者，进行感染病原谱的研究结果各不相同，普通细菌较为常见[16-17]，各种机会性感染包括卡氏肺孢子虫、CMV及真菌感染亦不少见[11,18]。CMV属于常见的疱疹病毒，人群感染率高；免疫功能正常者常仅表现出一过性感染症状，但无法彻底将其清除；在免疫功能抑制人群中，可再次激活或新发感染，通常造成CMV感染、CMV病及CMV肺炎三种表现[19]，可进一步引起白细胞和(或)血小板下降，CMV肺炎患者中部分进展迅速可快速恶化死亡。提示，AAV患者出现顽固性低氧血症，或影像学提示弥漫肺间质病变时，需要积极排查CMV感染，并加用抗病毒治疗药物。

T细胞亚群测定可用以评估机体免疫平衡状态[20]，尤其是CD4+T细胞在细胞免疫方面发挥重要作用，对于感染风险的预测比淋巴细胞总数更佳[13]。有研究发现CD4+T细胞降低，与肾移植和肺移植后患者病毒感染，尤其是CMV感染有关[21-22]。在感染HIV的患者中，机会性感染与CD4+T细胞下降有关[23]。由于本研究为回顾性分析，CD4+T细胞检测值缺失明显(43.3%)，虽然在单因素分析中发现CD4+T细胞小于200×106/L时与死亡存在相关性，但因样本量较小、缺失值较多，未将其纳入多因素分析，关于CD4+T细胞计数与感染后死亡风险的分析，需要更进一步大样本的研究证实。

本研究存在一定的局限性：首先，样本量有限，仅有67例患者，其中死亡患者23例，限制了进一步纳入如肾脏功能、血管炎肺部受累情况、感染部位、是否透析等多因素分析。其次，本研究为回顾性分析，部分数据有缺失，如CD4+T细胞计数。第三，因患者住院期间病情不同，监测血常规时间不定，但本研究定义患者淋巴细胞计数减少为连续两次测定值的结果，故数值相对稳定。

综上，使用激素及免疫抑制剂治疗后发生感染住院的AAV患者，淋巴细胞和CD4+T细胞减少与死亡相关，中重度淋巴细胞减少与死亡风险增加有关，死亡患者感染病原学以CMV及鲍曼不动杆菌多见。因此，在AAV治疗过程中需密切监测淋巴细胞及其亚群计数，并警惕CMV感染。