刘柳，陈竹，陶金辉，单曙光，汪国生，李向培，厉小梅

特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)是一组以骨骼肌受累为主要特征的系统性自身免疫性疾病，如不及时治疗，可出现呼吸、循环、消化等多系统衰竭，严重时可致死亡[1-2]。皮肌炎(dermatomyositis，DM)和多肌炎(polymyositis，PM)是IIM的常见类型。临床无肌病性皮肌炎(clinically amyopathic dermatomyositis，CADM)是DM的特殊亚型，没有或只有轻微的肌肉症状，约占DM患者的20%[3-4]。IIM患者血清中可出现多种自身抗体，包括肌炎特异性抗体(myositis-specific autoantibodies，MSAs)和肌炎相关性抗体(myositis-associated autoantibodies，MAAs)。MSAs仅见于 IIM，已知部分MSAs与IIM特定的临床特征及预后相关，如抗组氨酰tRNA合成酶(Jo-1)抗体阳性的患者常有技工手，易并发肺间质性病变(interstitial lung disease, ILD)[5]。近年来，新型MSAs亚型的发现丰富了人们对IIM的认识。检测MSAs有利于对患者精准分型、指导治疗并判断预后，但目前除抗Jo-1抗体外多数仍未在临床常规开展。本研究对178例IIM患者血清中12种MSAs的分布情况以及与临床特征、实验室指标和预后的相关性进行分析，探讨其临床意义，为早期识别高危患者并及早治疗干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2019年9月在安徽省立医院住院治疗有完整资料的IIM患者178例。PM/DM诊断符合1975年Bohan/Peter 标准[6-7]，CADM诊断符合Sontheimer标准[4, 6-7]。详细记录患者的基本信息(性别、年龄及病程)，临床表现(ILD、肌痛、肌无力、Gottron疹、眶周/面部红斑、Ⅴ型疹、披肩征、技工手、雷诺现象、吞咽障碍、关节炎)及实验室指标[肌酸激酶(creatine kinase，CK)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase，AST]。所有患者电话随访至2019年9月。本研究经安徽省立医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 MSAs检测

抽取患者空腹静脉血并分离血清，放置在-80 ℃冰箱备用。MSAs由欧蒙医学诊断中国有限公司提供的抗肌炎抗体谱检测试剂盒(货号DL1530-1601-4G)，按标准操作流程免疫印迹方法检测。12种 MSAs包括抗组氨酰tRNA合成酶(Jo-1)、抗苏氨酰tRNA合成酶(PL-7)、抗丙氨酰tRNA合成酶(PL-12)、抗甘氨酰tRNA合成酶(EJ)、抗异亮氨酰tRNA合成酶(OJ)、抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA5)、抗信号识别颗粒(SRP)、抗转录中介因子1γ(TIF1γ)、抗核基质蛋白2(NXP2)、抗小泛素样修饰物激活酶1(SAE1)、抗Mi-2α和抗Mi-2β抗体。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料比较

178例IIM患者年龄14～77岁，平均(50.6±13.0)岁，男性64例，女性114例， 中位病程10.0个月。按诊断分类，PM患者29例，DM患者121例，CADM患者28例。三组患者的临床表现和实验室指标见表1。

2.2 MSAs的分布特征

12种MSAs中，抗氨基酰tRNA合成酶(Anti-aminoacyl tRNA synthetase, ARS)抗体(包括抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗EJ、抗OJ抗体)最常见，占比34.8%，其中抗Jo-1抗体在抗ARS抗体中的阳性率最高(64.5%)，其次为抗MDA5抗体(32.6%)、抗SRP抗体(11.8%)和抗TIF1γ抗体(11.8%)。抗MDA5抗体在CADM患者的阳性率高于DM和PM患者(67.9%比30.6%，P<0.001，67.9%比6.9%，P<0.001)，DM患者的阳性率高于PM患者(30.6%比6.9%，P<0.001)。抗Jo-1抗体仅见于PM和DM患者，且PM患者的阳性率高于DM患者(58.6%比19.0%,P<0.001)。抗TIF1γ抗体仅见于DM和CADM患者，将患者分为<65岁组及≥65岁组，抗TIF1γ抗体在这两组中的阳性率分别为9.3%和25.9%(P=0.032)。余抗体在三组患者中的分布差异无统计学意义(表2)。

2.3 MSAs亚型与临床表现的相关性

抗ARS抗体和抗Jo-1抗体阳性组，技工手和ILD的发生率高于阴性组，皮疹(Gottron疹、面部红斑、V型疹、披肩征)和吞咽障碍的发生率低于阴性组，CK值高于阴性组(表3、4)。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison in basic characters of patients

PM：多肌炎；DM：皮肌炎；CADM：无肌病性皮肌炎; CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脱氢酶； ALT: 谷丙转氨酶； AST:谷草转氨酶

表2 3组患者MSAs比较Table 2 Comparison of MSAs percentage among 3 groups

PM：多肌炎；DM：皮肌炎；CADM：无肌病性皮肌炎; MDA5:黑色素瘤分化相关基因5； Jo-1:组氨酰tRNA合成酶； TIF1γ:转录中介因子1γ； SRP:信号识别颗粒； PL-T:苏氨酰tRNA合成酶； PL-12:苏氨酰tRNA合成酶； EJ:甘氨酰tRNA合成酶； OJ:异亮氨酰tRNA合成酶； NXP2:核基质蛋白2； SAE1:小泛素样修饰物激活酶1； Mi-2α:核小体重塑脱乙酰酶-2α； Mi-2β:核小体重塑脱乙酰酶-2β

表3 抗ARS抗体与临床特征的相关性Table 3 Associations of anti-ARS and clinical manifestations

ARS:氨基酰tRNA合成酶； CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脱氢酶； ALT:谷丙转氨酶； AST:谷草转氨酶

抗MDA5抗体阳性组的ILD、Gottron疹、面部红斑和关节炎发生率高于阴性组(94.8% 比65.0%，P<0.001；86.2%比48.3%，P<0.001；84.5%比47.5%，P<0.001，53.4%比35.0%，P=0.019)，肌无力和吞咽障碍发生率低于阴性组(55.2% 比78.3%，P=0.001，8.6% 比23.3%，P=0.018)，且CK、LDH值低于阴性组(85.0 U/L比989.0 U/L，P<0.001；326.8 U/L比455.0 U/L(P<0.001)(表5)。

抗TIF1γ抗体阳性组皮疹(V型疹、披肩征、面部红斑)、肌无力、肌痛、吞咽障碍及肿瘤发生率高于阴性组(90.5%比30.6%，P<0.001；57.1%比17.8%，P<0.001；95.2%比54.8%，P<0.001；90.5%比68.2%，P=0.035；71.4%比47.1%，P=0.037；61.9%比12.7%，P<0.001；19.0%比3.2%，P=0.01)，ILD发生率低于阴性组(33.3%比80.3%，P<0.001)(表6)。

表4 抗JO-1抗体与临床特征的相关性Table 4 Associations of anti-JO-1 and clinical manifestations

Jo-1:组氨酰tRNA合成酶； CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脱氢酶； ALT:谷丙转氨酶； AST:谷草转氨酶

表5 抗MDA5抗体与临床特征的相关性Table 5 Associations of anti-MDA5 and clinical manifestations

MDA5:黑色素瘤分化相关基因5； CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脱氢酶； ALT:谷丙转氨酶； AST:谷草转氨酶

TIF1γ:转录中介因子1γ； CK:肌酸激酶； LDH:乳酸脱氢酶； ALT:谷丙转氨酶； AST:谷草转氨酶

抗SRP抗体阳性患者肌无力阳性率高于阴性组(95.2% 比67.5%，P=0.009)，且CK值、LDH值和AST值均高于阴性组(2543.0 U/L比267.0 U/L，P=0.001；674.0 U/L比398.0 U/L，P=0.048；132.0 U/L比63.2 U/L，P=0.009)。此外，抗SAE1抗体阳性患者LDH值较阴性患者高(899.1 U/L比398.8 U/L,P=0.024)，抗EJ抗体阳性患者ALT值较阴性者低(32.7 U/L比56.3 U/L,P=0.043)，抗NXP2抗体阳性患者Gottron疹发生率低于抗体阴性患者(20.0%比63.1%，P=0.017)，抗Mi-2β抗体阳性组更少出现ILD(40.0%比77.9%，P=0.003)。

2.4 MSAs亚型与临床特征的危险因素

单因素分析发现抗MDA5抗体、抗Jo-1抗体、抗TIF1γ抗体和抗Mi-2β抗体与ILD相关，Logistics回归分析发现抗MDA5抗体[OR=9.644，95%CI(2.699～34.454)，P<0.001]、抗Jo-1抗体[OR=4.275，95%CI(1.322～13.818)，P=0.015] 是ILD发生的独立危险因素，抗TIF1γ抗体[OR=0.207，95%CI(0.070～0.609)，P=0.004]和抗Mi-2β抗体(OR=0.259，95%CI(0.076～0.885)，P=0.031)阳性患者较少出现ILD。抗MDA5抗体、抗Jo-1抗体和抗TIF1γ抗体与吞咽障碍相关，Logistics回归分析表明抗TIF1γ抗体[OR=6.273，95%CI(2.142～18.365)，P=0.001]是吞咽障碍发生的独立危险因素，抗MDA5抗体[OR=0.297，95%CI(0.101～0.869)，P=0.0027]较少出现吞咽障碍。

2.5 生存分析

178例患者随访至2019年9月，中位随访时间10个月。38例患者失访，48例患者死亡(PM 4例，DM 35例、CADM 9例)。生存分析结果表明，抗MDA5抗体阳性患者比阴性患者生存时间更短(5.0月比14.0月，P=0.001)。余抗体生存分析无统计学意义(图1)。

图 1 抗MDA5抗体阳性患者的生存曲线Fig 1 Survival curve of anti-MDA5 positive patientsMDA5:黑色素瘤分化相关因子5

3 讨论

本研究结果表明，IIM患者抗ARS抗体(34.8%)、抗MDA5抗体(32.6%)最常见，分布情况与国内外文献并不完全一致。有研究表明抗ARS抗体在IIM患者中阳性率为25%～42%，且在不同国家和地区，抗ARS抗体都是最常见的MSAs亚型[8]，与本研究结果相符。在中国患者人群中，抗ARS抗体、抗MDA5抗体是最常见的两类亚型，而抗Jo-1抗体作为抗ARS抗体最常见的一类，在本研究中阳性率占抗ARS抗体的64.5%。受环境等因素影响，其他抗体的分布在国内外都有不小的差异[8-9]。本研究抗MDA5抗体在DM患者血清阳性率远高于PM患者，尤其在CADM中高达67.9%，提示该抗体对诊断CADM的特异性较高[10-11]。此外，PM患者血清抗Jo-1抗体阳性率明显高于DM患者，与之前的研究报道[12]结果一致。

有报道指出抗ARS抗体与ILD、关节炎、技工手、发热以及雷诺现象等特殊临床表现紧密相关[13]，这些症状被称为抗合成酶综合征，本研究结果也证明了这一点。此外，抗ARS抗体阳性患者较少出现皮疹和吞咽障碍，与之前报道的部分结果[14]一致。作为抗ARS抗体中最常见的一类亚型，抗Jo-1抗体阳性组的ILD发生率高于阴性组，且已证实是ILD的独立危险因素，对ILD具有预测和诊断价值[15-16]。

抗MDA5抗体是近年发现的新型MSA，本研究结果表明，该抗体主要见于CADM，阳性患者易出现ILD、Gottron疹、面部红斑和关节炎。有文献指出，抗MDA5抗体阳性患者较少出现吞咽障碍[14]，与本研究结果一致。已知其在亚洲人群中与急性进展性ILD有关，是预后不良的标记[17-18]，Logistics回归分析证明了抗MDA5抗体是ILD的独立危险因素。该抗体阳性患者预后差，总体生存时间明显短于抗体阴性的患者，与之前文献报道[19]基本一致。

抗TIF1γ抗体与肿瘤密切相关，且抗体阳性组易有皮肤损伤，常包括Gottron疹、V型疹和披肩征等[20-21]。本研究发现其与V型疹、披肩征和眶周/面部红斑有关，与Gottron疹相关性不明显，可能与样本量较少有关。Logistics回归分析结果表明，抗TIF1γ抗体是吞咽障碍的独立危险因素，阳性患者ILD发生率低，吞咽障碍发生率高，与既往报道[14]一致。此外，年龄与抗TIF1γ抗体相关性在本研究中得到证实，高龄患者抗TIF1γ抗体阳性率更高[14]。

抗Mi-2抗体分为抗Mi-2α抗体和抗Mi-2β抗体，当前文献结论表明抗Mi-2抗体阳性患者较少出现ILD，本研究结果指出抗Mi-2α抗体与ILD无显著相关性，抗Mi-2β抗体阳性组出现ILD的概率更低[14]。有研究表明，抗SRP抗体阳性常见于肌细胞严重损伤，如坏死性肌炎，表现为严重肌无力症状，且与肿瘤、吞咽障碍相关[22-23]。本研究证实了该抗体与肌无力的显著相关性，表明阳性患者血清CK值较阴性者明显升高。

本研究展现了IIM患者的MSAs亚型分布特征及其与临床表现和实验室指标的相关性，表明MSAs与该类疾病的某些特征如ILD、皮疹、肿瘤等密切相关，因此，临床开展MSAs的检测在一定程度上可辅助诊断、治疗及推测预后。不足之处在于参与研究的患者量不足，抗NXP2抗体等阳性率低，限制了其临床意义的深层探究。